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7 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
ano passado
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AgInt no REsp 1883656 SP 2020/0170574-2
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 29/10/2020
Julgamento
26 de Outubro de 2020
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Inteiro TeorSTJ_AGINT-RESP_1883656_2639b.pdf
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Inteiro Teor

AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1883656 - SP (2020/0170574-2)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : U S C DE T M

ADVOGADOS : JOSÉ THEOPHILO FLEURY NETTO - SP010784 FREDERICO JURADO FLEURY - SP158997

AGRAVADO : A C DE A Z F (MENOR)

REPR. POR : M A Z F

ADVOGADO : MARCO AURELIO TONHOLO MARIOTO - SP327387

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Turma já sedimentou entendimento no sentido de ser "abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS" (AgInt no AREsp 1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020).

2. Ratificação do entendimento firmado por esta Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

4. Agravo interno improvido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 26 de outubro de 2020.

AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1883656 - SP (2020/0170574-2)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : U S C DE T M

ADVOGADOS : JOSÉ THEOPHILO FLEURY NETTO - SP010784 FREDERICO JURADO FLEURY - SP158997

AGRAVADO : A C DE A Z F (MENOR)

REPR. POR : M A Z F

ADVOGADO : MARCO AURELIO TONHOLO MARIOTO - SP327387

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Turma já sedimentou entendimento no sentido de ser "abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS" (AgInt no AREsp 1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020).

2. Ratificação do entendimento firmado por esta Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

4. Agravo interno improvido.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto por U. S. C. DE T. M. contra decisão

monocrática desta relatoria que negou provimento ao recurso especial, assim

ementado (e-STJ, fl. 304):

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

Sustenta, em síntese, que o Tribunal de origem não decidiu a lide em

conformidade com orientação consolidada no Superior Tribunal de Justiça,

afirmando que a Terceira Turma possui entendimento pacífico atual quanto à

taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o que afastaria a aplicação da Súmula

83/STJ.

Refuta a incidência da Súmula 7/STJ, aduzindo que a questão discutida no

recurso especial é jurídica, não havendo necessidade de revolvimento da matéria

fático-probatória para analisar a existência de exercício do direito no tocante

à limitação da cobertura apenas para os procedimentos indicados como de cobertura

mínima pela ANS.

Busca, assim, a reconsideração da decisão agravada.

Foi apresentada impugnação (e-STJ, fls. 327-335).

É o relatório.

VOTO

O recurso não comporta provimento.

Como anotado na decisão monocrática, ao analisar a situação jurídica dos

autos, o Tribunal de Justiça considerou indevida a negativa de cobertura do plano de

saúde, assentando os seguintes fundamentos (e-STJ, fls. 226-229):

Em linhas gerais, a autora menor alega que é portadora de “baixa estatura desproporcionada” ocasionada, provavelmente, pela doença denominada hipocondroplasia. Afirma que vários exames foram pedidos pelo médico para comprovação e adequado tratamento de sua doença, mas o exame denominado “translocação 4,14 fish (IGH/FGFR3)” lhe foi negado inúmeras vezes pela operadora. Pediu a concessão da tutela antecipada e a procedência da ação, com condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Citada, a ré pediu a improcedência da demanda. Afirmou que o exame em questão não tem cobertura contratual. Pois bem. A meu ver, não se justifica a negativa nem a limitação de cobertura do procedimento destinado ao tratamento da autora, de forma a eximir a apelante da obrigação de sua cobertura. Primeiro, porque não há exclusão contratual da doença acometida pela autora. Segundo, esta Corte há muito se posicionou no sentido de que, existindo expressa indicação médica para tratamento ou medicamento, não pode o plano de saúde negá-lo ao consumidor. [...] É de se ressaltar, ainda, que o rol de coberturas obrigatórias da ANS, se refere a coberturas mínimas, funcionando apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde. Por outro lado, um catálogo de natureza

administrativa, como o rol de procedimentos da ANS, ou manual do usuário, ou mesmo o contrato, não tem como contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias, todos os métodos de tratamentos, exames, medicamentos ou meios curativos que possam ser usados com base científica.

Assim, limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedir o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas, seria tornar o contrato totalmente inócuo, uma vez que as pessoas contratam plano de saúde ou seguro-saúde a fim de terem assistência médica e tratamento e de se verem amparados na proteção de sua saúde e vida. Por isso não é demais lembrar que o contrato entabulado entre as partes, tratando-se de direitos fundamentais da pessoa humana, não pode ficar adstrito às regras normais dos contratos de natureza civil ou comercial. A saúde e a vida das pessoas são bens jurídicos que não podem ser relegados ao segundo plano, em virtude de questões econômicas. Portanto, a indenização por danos morais é devida. A demandante, menor de idade, nascida em 27/10/2007 (fls. 18), ainda em estágio de desenvolvimento físico, psíquico, cognitivo e social, necessita do tratamento para amenizar os efeitos dos transtornos que a acometem e é evidente que a demora em iniciá-los transpassam em muito o mero incômodo, porquanto comprometem a possibilidade de ter uma mínima qualidade de vida e o submetem a situações de sofrimento que poderia ser evitadas ou amenizadas pela terapêutica. Há, assim, configuração do dano moral. [...] Patente a responsabilidade da requerida em indenizar a autora, cumpre estabelecer o razoável valor do ressarcimento moral. O julgador precisa se pautar pelo cuidado de não levar o ofensor à ruína e nem o ofendido ao fácil enriquecimento, devendo arbitrar a indenização de tal modo que compense a vítima e impeça o ofensor de praticar atos futuros semelhantes. O valor da reparação, portanto, se extrai da aproximação das duas funções com as circunstâncias da hipótese em exame. Assim, de acordo com as particularidades do caso concreto, verificadas as condições da ofensora (operadora de plano de saúde) e da ofendida (menor de idade), além da extensão do dano e o fato em si, acima narrados, entendo que a indenização por danos morais deve ser fixada em R$.9.540,00, com atualização monetária, pela Tabela Prática deste Tribunal, desde o arbitramento por esta decisão, e incidência de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Consoante análise das razões supracitadas, constata-se que o Tribunal

estadual aplicou o entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior, no sentido de

que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar

a cobertura, "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde,

de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde

limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora

a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe

12/02/2019).

indicado não conste no rol da ANS, nada obsta que possa ser exigido pelo usuário, não

servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento

da doença está previsto contratualmente.

Na mesma linha:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO PROBATÓRIA. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. A AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

1. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas.

2. A Corte local concluiu que o julgamento antecipado não caracterizou cerceamento de defesa, uma vez que a prova colacionada aos autos era suficiente para a convicção do magistrado sentenciante. A alteração da conclusão do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7 do STJ.

3. O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1.588.693/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 21/09/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE IMPORTADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5 . Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1.882.975/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE DIABETES QUE TEVE A PERNA DIREITA AMPUTADA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE DE JOELHO MECÂNICO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de

prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes. 2. Segundo entendimento do STJ, "malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostrase inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento" (REsp 873.226/ES, QUARTA TURMA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/2/2011, DJe de 22/2/2011).

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1442328/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019)

Desse modo, permanece incólume a compreensão anteriormente expendida, constatando-se, portanto, que a conclusão alcançada pelo Tribunal de origem está ajustada ao entendimento da jurisprudência da Terceira Turma desta Casa sobre o tema, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ a obstar a análise do reclamo por ambas as alíneas do permissivo constitucional.

Ademais, para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado (quanto à configuração da responsabilidade civil da ora recorrente pela recusa indevida de cobertura do procedimento destinado ao tratamento da autora e consequente arbitramento de indenização a título de danos morais), seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.

Por fim, não merece ser acolhido o pedido, formulado pela parte agravada à fl. 333 (e-STJ), de aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015.

Eis o teor do citado dispositivo legal:

Art. 1.021. Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal.

(...)

§ 4º Quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, o órgão colegiado, em decisão fundamentada, condenará o agravante a pagar ao agravado multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa.

A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação da parte agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que, contudo, não se verifica na hipótese examinada.

Diante do exposto, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.

TERMO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no REsp 1.883.656 / SP

Número Registro: 2020/0170574-2 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:

10008094820188260646 1000809-48.2018.8.26.0646

Sessão Virtual de 20/10/2020 a 26/10/2020

Relator do AgInt

Exmo. Sr. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

AUTUAÇÃO

RECORRENTE : U S C DE T M

ADVOGADOS : JOSÉ THEOPHILO FLEURY NETTO - SP010784 FREDERICO JURADO FLEURY - SP158997

RECORRIDO : A C DE A Z F (MENOR)

REPR. POR : M A Z F

ADVOGADO : MARCO AURELIO TONHOLO MARIOTO - SP327387

ASSUNTO : DIREITO DO CONSUMIDOR - CONTRATOS DE CONSUMO - PLANOS DE SAÚDE

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : U S C DE T M

ADVOGADOS : JOSÉ THEOPHILO FLEURY NETTO - SP010784 FREDERICO JURADO FLEURY - SP158997

AGRAVADO : A C DE A Z F (MENOR)

REPR. POR : M A Z F

ADVOGADO : MARCO AURELIO TONHOLO MARIOTO - SP327387

TERMO

Brasília, 26 de outubro de 2020

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1113794999/agravo-interno-no-recurso-especial-agint-no-resp-1883656-sp-2020-0170574-2/inteiro-teor-1113795091

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