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13 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX PR 2020/XXXXX-0

Superior Tribunal de Justiça
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MOURA RIBEIRO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1911582_17484.pdf
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Decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 1911582 - PR (2020/XXXXX-0) DECISÃO VITORIA CAMARGO ALMEIDA VIEIRA DE ALMEIDA (VITÓRIA), representada por sua genitora, LILIANE CAMARGO DE ALMEIDA VIEIRA, propôs ação de obrigação de fazer contra UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (OPERADORA), sustentando ser cliente do plano de saúde réu e portadora de CID G8 o (paralisia cerebral), tendo em 2014 iniciado tratamento de equoterapia, no Regimento da Polícia Militar. Informou que a genitora da requerente foi informada que, após dois anos de terapia, a autora não poderia mais participar das sessões, pois havia grande fila de espera para outros membros da comunidade. Defendeu que se realizasse de forma particular o tratamento, seria em torno de R$ 180,00 por sessão, o que a genitora da requerente não poderia arcar. Deste modo, descreveu que procurou assistência da UNIMED, mas essa negou cobertura ao procedimento. Em primeira instância os pedidos foram julgados procedentes para condenar a ré a custear para a parte autora o tratamento de equoterapia corforme indicação médica a ser apresentada sempre que requerido pelo plano de saúde (e-STJ, fls. 596/609). Interposta apelação por OPERADORA, o Tribunal de Justiça do Paraná negou-lhe provimento, nos termos do acórdão assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA QUE APRESENTA PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÁGICA ESPÁSTICA E OUTROS TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO DA FALA OU DA LINGUAGEM. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TERAPIA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, QUE TRAZ APENAS AS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS MÍNIMAS. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO NO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. REGRA DO ARTIGO 47 DO CDC. RECUSA INDEVIDA. DETERMINAÇÃO, DE OFÍCIO, PARA QUE SEJAM APRESENTADOS RELATÓRIOS INDICANDO A EVOLUÇÃO DA PACIENTE. ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO (e-STJ, fl. 698). Na sequência, OPERADORA manejou recurso especial, com fundamento no art. 105, III, a e c, da CF, alegando violação dos arts. 47, 51 e 54, § 4º, do CDC e 10, § 4º da Lei nº 9.656/98, sustentando, em síntese, a legalidade da exclusão de cobertura do tratamento requerido pelo autora, o qual não se encontra previsto no rol da ANS. Apresentadas as contrarrazões, o apelo nobre foi admitido pelo TJPR (e- STJ, fls. 845/852 e 864/865, respectivamente). É o relatório. DECIDO. Inicialmente, vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. Do rol da ANS O Tribunal paranaense concluiu ser ilegal a exclusão de cobertura do tratamento solicitado pela recorrida, nos seguintes termos: 4. De saída, cumpre esclarecer que a relação existente entre as partes é de consumo, pois a apelante/ré se enquadra no conceito de fornecedor e a autora se subsume no de consumidora, sendo, portanto, aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor. 4.1. Nesse sentido, ainda, dispõe a Súmula nº 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça: "Súmula 608:Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 4.2.Assim, o contrato deve ser interpretado da forma mais benéfica ao consumidor, "ex vi" do artigo 47 do referido Codex. 4.3. Pois bem, da leitura dos autos, denota-se que a autora é beneficiária de plano de saúde contratado junto à requerida, submetendo-se o contrato à Lei nº 9.656/1998. 4.4. Segundo consta dos autos, por apresentar Paralisia Cerebral Quadriplágica Espástica (CID-10 G 80) e outros transtornos de desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID-10 F 80.8), foi indicada à autora a realização de tratamento deequoterapia. 4.5. Ao solicitar a liberação, a terapia foi negada, sob o fundamento de que a equoterapia não está prevista no rol da ANS. 4.6. Com efeito, o argumento da requerida, da terapia solicitada não constar expressamente no rol da ANS, não pode servir como fundamento para a negativa, tendo em vista que este rol não é taxativo, trazendo apenas os procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde, não excluindo a cobertura de outros tratamentos necessários à paciente, tal como o pretendido no presente caso. 4.7. Note-se, ademais, que não há previsão expressa de exclusão da referida terapia, qual seja, equoterapia, no contrato celebrado entre as partes. 4.8. Assim, considerando que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, o tratamento solicitado pela autora deve ser custeado pela operadora requerida, vez que prescrito pelos médicos responsáveis pela paciente. 4.9. Nessa linha, deve-se compreender que o tratamento de equoterapia se enquadra na cobertura de , nos termos do "procedimentos de reeducação e reabilitação física" artigo 21, inciso V, da Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS, : "Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: [...] V - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;"(sem destaque no original). 4.10. Ora, ainda que a equoterapia não conste expressamente nas resoluções da ANS, o seu rol é meramente exemplificativo, de modo a não excluir a cobertura pretendida no caso em análise. 4.11. Note-se, ainda, que a necessidade do tratamento indicado pelos médicos da autora, além de incontroversa, restou demonstrada nos autos, consoante se vê das prescrições anexadas (Ref. mov.1.11 e 1.12). 4.12. Ademais, os atestados e relatórios anexados no curso do processo (Ref. mov. 84.2 a 84.18), corroboram a necessidade do tratamento pelo método solicitado, bem como afirmam que este vem surtindo efeitos positivos no desenvolvimento da autora. 4.13. Destaca-se, ainda, que, no presente caso, foi produzida prova pericial, sendo o laudo juntado categórico ao afirmar que o tratamento de equoterapia é o mais indicado para o caso da requerente, sendo os seus benefícios cientificamente comprovados (Ref. mov. 139.1). 4.14. Nesse viés, a negativa de cobertura do tratamento se mostrou abusiva e indevida, vez que o tratamento em questão, prescrito pelos médicos que assistem a autora, não está expressamente excluído do contrato, sendo inadmissível a interpretação limitadora quanto ao rol de procedimentos da ANS utilizada pela ré para a recusa de cobertura, na medida em que coloca em risco o próprio objeto do pacto, em nítida ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. 4.15. Além disso, não prospera a alegação de que a equoterapia sequer é reconhecida como prática médica. 4.16. Ora, na hipótese dos autos, a referida terapia foi prescrita, nitidamente, para o desenvolvimento e evolução no quadro clínico da autora, a qual apresenta doença grave, como forma de melhorar a sua saúde. 4.17. A respeito da equoterapia, cumpre ressaltar que, recentemente, foi editada a Lei nº 13.830/2019, que dispõe sobre a sua prática, estabelecendo no artigo , § 1º, que:"Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de , educação e equitação voltada ao saúde (sem destaque no original). desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência" [...] 4.19. Diante disso, resta patente o dever de cobertura do tratamento solicitado, motivo pelo qual, é de se manter a sentença. Por outro lado, em se tratando de medida de prestação continuativa, 4.20. nos termos da orientação do Enunciado nº 2 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, a vigência do tratamento deve se limitar a um prazo certo, após o qual deverá ser realizada uma nova avaliação para verificar a necessidade da continuidade da terapia prescrita. Por essas razões, e, levando em consideração o entendimento 4.21. assentado nesta Câmara Cível, determino, de ofício, que os profissionais médicos apresentem, ao plano de saúde, relatórios semestrais, para o acompanhamento da evolução e a avaliação da continuidade do tratamento (e-STJ, fls. 702/706). Nas razões do presente recurso, a OPERADORA sustentou que não está obrigada a custear o tratamento fora da amplitude definida em contrato, notadamente quando não se encontra ele previsto no rol de cobertura da ANS, nos termos da recente jurisprudência desta Corte. Contudo, sem razão. Não se olvida da existência de precedente da Quarta Turma asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento. A propósito: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. ( REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, j. em 10/12/2019, DJe 20/2/2020) Contudo, esta Terceira Turma, em recentíssimo julgado, reafirmou expressamente a tese encampada na decisão unipessoal agravada quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente. Nesse sentido, confira-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL ( CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO- PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. ( AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, j. em 22/6/2020, DJe 26/6/2020 - sem destaques no original) Seguindo, ainda, essa orientação: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NACY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 30/3/2020, DJe 1º/4/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" ( AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).[...] 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020) Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial. MAJORO em 5% os honorários advocatícios anteriormente fixados, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC, contra UNIMED. Por oportuno, previno as partes que a interposição de recurso contra essa decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se Brasília, 18 de dezembro de 2020. Ministro MOURA RIBEIRO Relator
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