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9 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1904060_2d193.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1904060 - SP (2020/0289168-3)

RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI

RECORRENTE : UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

ADVOGADOS : JEBER JUABRE JUNIOR - SP122143 JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027 JUCILENE SANTOS - SP362531 URBANO JUNQUEIRA DE ANDRADE NETO - SP412574

RECORRIDO : L A S (MENOR)

REPR. POR : S M DE L

ADVOGADO : LUCIANA DIAS MARCHIORI - SP278106

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão com a seguinte

ementa:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER AUTOR PORTADOR DE

CERATOCONE BILATERAL CIRURGIA OCULAR PARA COLOCAÇÃO DE ANEL

INTRAESTROMAL E “CROSSLINKING” - NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA

DE PREVISÃO CONTRATUAL - ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE

PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - ANS QUE ESTABELECE

ROL DE COBERTURA MÍNIMA - LISTAGEM NÃO TAXATIVA - SÚMULA 102

DESTA EGRÉGIA CORTE ATO ILÍCITO CONFIGURADO INDENIZAÇÃO FIXADA

A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO

PROVIDO.

Alega-se violação dos artigos 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor

, 10, § 4°, da Lei 9.656/98 e 188 do Código Civil, sob o argumento de que é legítima a

cláusula que exclui determinado tratamento pelo plano de saúde, respeitado o rol

mínimo da Agência Nacional de Saúde - ANS, razão pela qual não teria praticado ato

ilícito.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

Colhe-se dos autos que o autor ajuizou pedido em face da recorrente

"alegando, em síntese, que possui plano de saúde junto à Unimed e que em maio de

2017 foi diagnosticada com ceracotone, tendo sido determinada a realização de

cirurgia em caráter de urgência. Porém, a ré negou o pedido da cirurgia, justificando

que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Desse modo, a guardiã do autor

realizou empréstimos para custear as duas cirurgias (ambas crosslinking) que seriam necessárias. Por fim, requereu o reembolso dos valores pagos para a realização das cirurgias no montante de R$ 16.895,80, bem com o pagamento de danos morais" (e-STJ, fl. 223).

Os pedidos foram julgados procedentes pela sentença, que condenou a ré ao ressarcimento das despesas com o tratamento de saúde e ao pagamento de danos morais, além dos ônus da sucumbência.

O Tribunal local manteve a sentença sob o fundamento de que, "se a moléstia está coberta pelo plano de saúde mantido pela recorrente, o autor não pode ser impedido de receber o tratamento indicado pelo seu médico, até porque é este, e não a operadora do plano de saúde, o profissional capacitado e responsável pelo exame, diagnóstico, prescrição e aplicação dos recursos terapêuticos necessários ao paciente.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm natureza aleatória e relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico sob a singela alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que estabelece somente a cobertura mínima obrigatória. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde" (e-STJ, fl. 277).

A Quarta Turma desta Corte, em recente julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, superando o anterior entendimento jurisprudencial, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo, situação que encareceria e tornaria padrões os planos de saúde, prejudicando a livre concorrência. Salientou-se, também, que, como consequência, haveria a negativa de "vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas".

Transcrevo, a seguir, a ementa do referido julgado:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.

188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp XXXXX/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020)

Assim, se o tratamento médico não estava previsto no contrato, tampouco está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde o custear.

Não houve, portanto, ilícito praticado pela recorrente, razão pela qual os pedidos devem ser julgados improcedentes.

Diante do exposto, conheço e dou provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos. Invertida a sucumbência.

Intimem-se.

Brasília, 17 de dezembro de 2020.

MARIA ISABEL GALLOTTI

Relatora

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1172006579/recurso-especial-resp-1904060-sp-2020-0289168-3/decisao-monocratica-1172006589

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