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18 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 9 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
REsp 1920086 SP 2021/0032386-8
Publicação
DJ 27/04/2021
Relator
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1920086_3e386.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1920086 - SP (2021/0032386-8)

RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA

RECORRENTE : C N U - C C

ADVOGADO : LUIZ FELIPE CONDE - SP310799

RECORRIDO : T S C (MENOR)

REPR. POR : L S C

ADVOGADO : DORIVAL ATHANAGILDO DOS SANTOS ROCHA - SP330241

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão proferido pelo

TJSP assim ementado (e-STJ fl. 326):

Ação cominatória – Plano de saúde – Prestação de serviços de assistência médica multiprofissional – Existência de cobertura dos tratamentos inerentes ao espectro autista, com reconhecimento tanto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como pela Organização Mundial de Saúde (CID 10 – F84.0 e CID 11, respectivamente) – Obrigação ínsita à atividade desenvolvida pela prestadora de serviços, em especial diante das recomendações de tratamento apresentadas pelo médico – Ilicitude da negativa de cobertura – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e arts. 2.º, III e 3.º, III, “b”, da Lei n. 12.764/12 – Sentença mantida – Recurso não provido

No recurso especial (e-STJ fls. 335/358), interposto com fundamento no art.

105, III, "a", da CF, a parte recorrente alega ofensa:

(i) ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998 e dissídio jurisprudencial, porque (e-STJ fl.

343):

[...] os tratamentos de equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e auxiliar terapêutico, além dos métodos ABA e DENVER, tratam-se de despesas expressamente excluídas de cobertura contratual, haja vista a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituído pelo art. 10 da Lei 9.656/98 e regulado pela RN 428.

Da mesma forma, as sessões requeridas de terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia apesar de constarem no ROL, devem respeitar os limites determinados através de suas Diretrizes de Utilização.

[...] o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente da cobertura do Recorrido os procedimentos não incluídos ou que não atendem as exigências do Rol de Procedimentos Básicos da ANS.

Veja que não é outro o entendimento deste E. Superior Tribunal de Justiça.

Verifica-se que a decisão tal como lançada, fere de morte o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça através do Recurso Especial

1.733.013

(ii) aos arts. 12 da Lei n. 9.656/1998 e 757 do CC/2002, pois (e-STJ fls.

352/353):

[...] o recorrido sempre teve ciência de que seu contrato não prevê o reembolso integral de despesas médicas particulares, e que nessas hipóteses o reembolso seria efetuado conforme a tabela de honorários do contrato.

[...] Pela simples leitura da disposição normativa acima, afasta-se qualquer conclusão que não seja a inexistência de previsão legal de reembolso integral de despesas médicas.

O recorrido apresentou contrarrazões (e-STJ fls. 363/379).

O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 394/396).

Parecer do MPF pelo não conhecimento do recurso (e-STJ fls. 407/411).

É o relatório.

Decido.

O Tribunal de origem assim decidiu (e-STJ fl. 327):

Inconsistente o recurso porque, na espécie, a cobertura dos tratamentos inerentes ao espectro autista possui reconhecimento tanto pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar como pela OMS Organização Mundial de Saúde (CID 10 F84.0 e CID 11, respectivamente), sendo legítima a determinação, mormente considerando ser obrigatória a cobertura em tais circunstâncias, ínsita à atividade desenvolvida pela prestadora de serviços, em especial diante das recomendações de tratamento apresentadas por médico habilitado, pág. 30, donde a esterilidade dos argumentos articulados e a manutenção da sentença.

Ademais, não compete ao plano de saúde a escolha pelo tratamento a ser oferecido ao paciente, assim como da quantidade de sessões, e sim ao médico responsável pelo atendimento, sendo necessária a cobertura e o fornecimento de atendimento multiprofissional de equoterapia, musicoterapia, natação especializada, fonoaudiologia, psicologia no método ABA/DENVER e terapia ocupacional com integração sensorial, nos termos dos arts. 2.º, III1 e 3.º, III, “b”2, da Lei n. 12.764/12 e Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo3, todavia excluída a psicopedagogia, como determinado pelo juízo singular.

Com efeito, "esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde

pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de

tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, (...) consideradas necessárias ao pleno

restabelecimento da saúde do segurado" (AgInt no AREsp n. 1.699.300/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe

18/12/2020). Ainda nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. PLEITO ALTERNATIVO DE COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Incide, ao caso, a Súmula 211/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.575.837/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PARALISIA CEREBRAL. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

(...)

4. "O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes" (AgInt no REsp 1.828.289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 02/04/2020)

5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.603.974/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020.)

Desse modo, devendo o tratamento ser coberto pelo plano de saúde,

também não poderia a operadora limitar seu tempo, estando a decisão recorrida em

conformidade com o entendimento desta Corte sobre o tema.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ.

Quanto ao reembolso (e-STJ fl. 329 - grifei):

Outrossim, em que pese o atendimento preferencialmente junto a clínicas e por profissionais credenciados, a licitude do atendimento fora da rede credenciada, assim como o respeito reembolso, desde que comprovados os desembolsos, decorreu da ausência de indicação, por parte da ré, de

referidas clínicas e profissionais credenciados habilitados para os tratamentos em questão , págs. 60/61 e 115/221.

Contudo, no recurso especial, ao apontar contrariedade aos arts. 12 da Lei n. 9.656/1998 e 757 do CC/2002, a recorrente afirma que o reembolso deveria ser limitado a tabela do plano.

Verifica-se, novamente, que a parte não impugnou os fundamentos do acórdão recorrido, especialmente o de que não houve indicação pela recorrente das clínicas e profissionais credenciados, suscitando alegações dissociadas do que ficou decidido no acórdão. Incidem as Súmulas n. 283 e 284 do STF.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.

Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 19 de abril de 2021.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

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