jusbrasil.com.br
11 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Superior Tribunal de Justiça
ano passado

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro RAUL ARAÚJO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1897494_81237.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1897494 - SP (2020/XXXXX-3)

RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO

RECORRENTE : ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE

ADVOGADOS : NELSON GOMES HESPANHA - SP050402 MÁRCIO FERNANDO APARECIDO ZERBINATTI - SP226178

RECORRIDO : L DA S (MENOR)

ADVOGADO : ALESSANDRO MARTINELLI - SP246930

REPR. POR : M L DOS S

INTERES. : FUNDACAO PADRE ALBINO

ADVOGADOS : NELSON GOMES HESPANHA - SP050402 MÁRCIO FERNANDO APARECIDO ZERBINATTI - SP226178

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE com fundamento nas alíneas "a" e “c” do permissivo constitucional em face de acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ Fl. 466):

Ação cominatória cumulada com pedido de restituição de valores e antecipação dos efeitos da tutela - Plano de saúde - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese - Alegação de que tratamento (sessões de terapia ocupacional) não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde - Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Não constatada, de plano, a legitimidade da recusa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde -Dever de observar a boa-fé objetiva do plano de saúde - Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS -Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual - Verificação do equilíbrio do contrato -Danos morais - Lesão anímica não caracterizada - Mero dissabor - Recurso da requerida provido em parte.

Dá-se provimento em parte ao recurso.

Nas razões do recurso especial, a recorrente alega ofensa aos artigos 12, IV, da Lei 9.656/98. Para tanto, sustenta, em síntese que: (i) “o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde” (fl. 490); (ii) “em não sendo possível a utilização da rede credenciada na área de abrangência do plano, o beneficiário tem direito ao reembolso de acordo com a tabela da operadora, ou seja, de acordo com os valores praticados junto a sua rede credenciada” (fl. 496).

É o relatório. Decido.

Na hipótese em exame, aplica-se o Enunciado 3 do Plenário do STJ: "Aos recursos

interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de

março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC

".

Acerca da negativa de cobertura contratual diante da natureza do rol da ANS, o eg.

TJSP concluiu ter sido irregular a negativa de custeio do tratamento devidamente indicado por

profissional para tratamento da moléstia com coberta contratual, in verbis (fls. 469/470):

Havendo previsão de cobertura para a doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado. A finalidade do contrato em questão, assim como a aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no Artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor e no Artigo 422 do Código Civil permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada válida para o fim de afastar a cobertura, tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação consumerista.

Nem mesmo a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual poderia justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à doença cuja cobertura é expressamente prevista. Conforme já ressaltado, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e exames correlatos.

Nesse contexto, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento de Autismo, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

O v. acórdão recorrido está em consonância com entendimento dominante deste

Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar as

procedimentos, exames e técnicas a serem cobertos com relação às doenças previstas, sendo

abusiva a negativa em razão do rol da ANS ser exemplificativo.

Nessa linha de intelecção, confiram-se os seguintes precedentes:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO.ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por

si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.(AgInt no REsp XXXXX/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI , QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019)

Inclusive, em decisões recentes, o referido entendimento foi reiterado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Turma já sedimentou entendimento no sentido de ser "abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS" (AgInt no AREsp 1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020).

2. Ratificação do entendimento firmado por esta Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente.

3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

4. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE , TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5 . Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO , TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)

No mais, esta Corte já decidiu que o reembolso das despesas efetuadas pelo

beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de

urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou

impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa

injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e

hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Portanto, o reembolso das despesas em estabelecimento não credenciado está

limitado aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo produto contratado.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto . Precedentes.

2. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

3. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp XXXXX/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI , QUARTA TURMA, DJe de 17.3.2020).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DECISÃO INALTERADA. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015 E DA SÚMULA 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, ainda que decorrente de tratamento emergencial. Precedentes.

2. No caso dos autos, o Tribunal local, constatou que, não restou comprovado a conduta ilícita da operadora, eis que o processo de autorização do procedimento em rede credenciada seque foi iniciado por negligência do próprio beneficiário. Assim, sequer restou confirgurado inadimplemento contratual a gerar danos morais. Rever tais conclusões importaria no revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ.

3. Inexistindo impugnação suficiente, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.

Incide na espécie o disposto nos arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp XXXXX/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO , QUARTA TURMA, DJe de 18.3.2020).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É firme o entendimento de que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de1.10.2020).

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

(...)

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

7 . O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido (REsp XXXXX/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI , TERCEIRA TURMA, DJe de 30.5.2019).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.

1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016.

Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.

2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas -sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o

reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Recurso especial não provido, com majoração de honorários (REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Rel. p/ acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 30.8.2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO.

LIMITES. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Excepcionalmente, nas hipóteses em que não houver estabelecimento credenciado no local, admite-se o ressarcimento das despesas efetuadas em hospital não credenciado, limitada a obrigação do plano de saúde, nesses casos, aos preços do produto contratado à época do evento.

2. A sucumbência deve ser suportada pelas partes na proporção do decaimento de seus pedidos.

3. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES – Desembargador convocado do TRF 5ª Região, QUARTA TURMA, DJe de 23.5.2018).

A respeito do valor a ser restituído, vale reproduzir a fundamentação da em. Min.

Nancy Andrighi, em decisão proferida no REsp XXXXX/SP, DJe de 11.12.2019:

Esta é a redação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, apontado como violado:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no planoreferência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Ao aplicar a norma no particular, o TJ/SP considerou que “quando não se realiza procedimento fora da rede credenciada por mera liberalidade, mas sim por insuficiência técnica da operadora, cabe a ela o custeio integral do serviço indisponível, não se aplicando limitações contratuais ao reembolso” (e-STJ fl. 270).

Percebe-se que o Tribunal de origem se utilizou da insuficiência técnica da UNIMED como critério fático para justificar a condenação da operadora ao reembolso integral do procedimento cirúrgico realizado pela recorrida.

Ao analisar referido dispositivo, a Terceira Turma decidiu que o beneficiário deve ser reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente (REsp XXXXX/SP, DJe 30/08/2019;

REsp XXXXX/SP, DJe 30/05/2019).

Uma relevante razão de decidir na interpretação do referido dispositivo legal diz da preservação do equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e a defesa do interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato.

Esta é a melhor interpretação do art. 12, VI, da LPS, pois acaso acolhida a linha exegética eleita pelo Tribunal de origem bastaria ao usuário possuir um plano de saúde para usufruir de todo e qualquer serviço médico disponível no mercado, independente de seu custo e cariz tecnológico, bastando o posterior pedido de reembolso junto à operadora contratada. E, sabidamente, esta não é a finalidade da lei de regência ao limitar o reembolso “de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.

Vale ainda pontuar que a nova tecnologia do procedimento cirúrgico indicada pelo médico assistente, por mais adequada que seja diante do quadro clínico da paciente enferma – tanto que disponível apenas em hospital de referência a um custo bem mais elevado que o método convencional –, não pode ser imposta irrestritamente ao plano de saúde contratado.

Desse modo, deve ser acolhido o propósito recursal para autorizar o reembolso nos limites do quanto estipulado contratualmente, devendo a beneficiária arcar, por conta própria, com a quantia excedente .

O caso é semelhante ao dos autos, em que a Corte local manteve a sentença

determinativa de “reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos” (fl. 396).

Nessa linha, conclui-se pelo parcial provimento do recurso especial da recorrente, a

fim de que o reembolso seja limitado aos preços de serviços praticados pelo produto contratado.

Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, III, do RISTJ, dou parcial

provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso das despesas médicas seja

limitado ao preço disposto na tabela praticada pelo plano de saúde.

Publique-se.

Brasília, 01 de fevereiro de 2021.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1199401499/recurso-especial-resp-1897494-sp-2020-0248837-3/decisao-monocratica-1199401509

Informações relacionadas

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 3 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2018/XXXXX-1

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 3 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2015/XXXXX-2

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 2 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AREsp XXXXX DF 2019/XXXXX-3

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 2 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX SP 2020/XXXXX-2

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 3 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX RO 2017/XXXXX-5