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5 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 9 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
REsp 1924522 SP 2020/0028484-6
Publicação
DJ 08/03/2021
Relator
Ministra NANCY ANDRIGHI
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1924522_f46c6.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1924522 - SP (2020/0028484-6)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : ROBERTO DE MIRANDA RIBEIRO BUENO - DF027450 PAMELA SABINO FERREIRA - SP379237 EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO - SP424771 FLAVIA LANAT SILVEIRA - SP428936

RECORRIDO : N DOS S M (MENOR)

REPR. POR : MAURICIO BUENO MUSSATO

REPR. POR : PEROLA LYRIO DOS SANTOS MUSSATO

ADVOGADO : ÉRICA DA SILVA PONTES - SP235529

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. SÚMULA 284/STF

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes.

4. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema.

5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

INTERNACIONAL S.A, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 25/07/2019.

Concluso ao gabinete em : 01/03/2020.

Ação : cominatória cumulada com compensação por dano moral, ajuizada por N DOS S M, em face da recorrente, em razão de negativa de disponibilização de sessões de psicoterapia conforme indicação médica.

Sentença : julgou parcialmente procedente o pedido, para condenar a recorrente a custear os tratamentos prescritos ao autor (sessões de psicologia e fonoaudiologia), nos exatos termos indicados pela médica que o assiste, sem limitação quantitativa, arcando com o pagamento dos custos respectivos, confirmando a tutela antecipada. Negou o pedido de compensação de danos morais.

Acórdão : negou provimento à apelação interposta pela recorrente, nos termos da seguinte ementa:

Plano de saúde. Gratuidade Processual. Declaração de incapacidade financeira que tem o condão de autorizar o deferimento da benesse. Presunção de veracidade. Alegada ausência de condições de arcar com as custas processuais não elidida pela impugnante. Contraprova inexistente. Benefício mantido. Serviços médicos e hospitalares. Menor (10 anos de idade) com diagnóstico de Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e dislexia. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (psicologia e fonoaudiologia). Negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Embargos de Declaração : opostos pela recorrente, foram rejeitados.

Recurso especial : alega violação dos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC. Sustenta que o rol de coberturas obrigatórias da ANS é taxativo, bem como assevera a legalidade do limite de sessões de terapia. Aduz, subsidiariamente, a possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

- Do julgamento: CPC/15.

- Da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da

ANS e da impossibilidade de limitação do número de sessões de

psicoterapia a serem custeadas pela operadora de plano de saúde

Alega a recorrente a legalidade da conduta da operadora do plano de saúde

ao estabelecer limite de sessões de terapia, em razão de se estar observando o rol de

coberturas obrigatórias da ANS, o qual seria taxativo.

Quanto ao tema, extrai-se do acórdão recorrido:

"A aludida negativa não prospera e não deve convalescer, pois é defeso ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico.

Se a enfermidade que acomete o segurado possui cobertura contratual, o que não nega a operadora de saúde, a prestação do tratamento adequado ao respectivo quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance.

Exegese contrária implicaria negar a própria finalidade precípua do contrato, o que fere a razoabilidade.

Aplica-se, na espécie, a Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça:

“Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso, art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional, verbis:

“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

III cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;”

Nesse percurso, marque-se que a limitação das sessões de terapia ocupacional (não se divisando nenhum exercício abusivo), traduz-se na contramão do direito material do menor à perspectiva objetiva de seu desenvolvimento neurológico e, pois, importa em mácula à Lei.

Impende anotar que o fato de a prescrição encontrar limitação no rol da ANS, consoante declinado pela seguradora, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação. (...)

Destarte, revelam-se abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas também porque a exclusão da cobertura deixa o segurado em situação de extrema desvantagem.

Vale lembrar que as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações

assumidas pelas operadoras de planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade, e na forma do que dispõe o artigo 51 do CDC." (e-STJ, fls. 487/489)

Com efeito, não se desconhece que há, no âmbito da Quarta Turma, recente

julgado no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde tem natureza

taxativa, o que autoriza as operadoras a negarem a cobertura quando o tratamento

prescrito está fora das hipóteses nele previstas (REsp 1.733.013/PR, julgado em

10/12/2019, DJe 20/2/2020); no entanto, a Terceira Turma mantém a orientação firmada

há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente

exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença

coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no REsp 1.682.692/RO, Quarta

Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019; AgInt no AREsp 919.368/SP, Quarta

Turma, julgado em 25/10/2016, DJe de 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira

Turma, julgado em 16/02/2016, DJe de 26/02/2016.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à

unanimidade, pela Terceira Turma, estando o acórdão ementado nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de

compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

Destacam-se, ainda, diversas decisões monocráticas exaradas pelos Ministros

da Terceira Turma nessa mesma linha, confirmadas pelo colegiado em julgamento de

agravo interno: REsp 1.846.108/SP, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021, AgInt no

REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no REsp

1.885.275/SP, julgado em 30/11/2020, DJe de 04/12/2020; AgInt no REsp 1.888.199/SP,

julgado em 11/11/2020, DJe de 16/11/2020; AgInt no REsp 1.876.976/SP, julgado em

26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.874.078/PE, julgado em 26/10/2020,

DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.876.786/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de

22/10/2020; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020;

AgInt no REsp 1.829.583/SP, julgado em 22/6/2020, DJe de 26/6/2020.

Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a

orientação da Terceira Turma no sentido de que “é inadmissível a recusa do plano de

saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob

o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é

exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (AgInt no

AREsp 1.553.980/MS, julgado em 09/12/2019, DJe de 12/12/2019; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020; AgRg no AREsp 708.082/DF, julgado em 16/2/2016, DJe de 26/2/2016).

A partir da conclusão quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto.

Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.642.255/MS, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe de 20/04/2018; AgInt no AREsp 1.626.988/SP, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe de 27/08/2020; AgInt no AREsp 1.603.974/RJ, Quarta Turma, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

Da leitura dos trechos destacados do acórdão recorrido, verifica-se a decisão proferida pelo Tribunal local não destoa da jurisprudência desta Terceira Turma do STJ.

- Da fundamentação deficiente

Constata-se, da leitura das razões do recurso especial, que quanto ao direito à cobrança de coparticipação das sessões de psicoterapia que ultrapassem o limite anual, a recorrente não alega violação de qualquer dispositivo infraconstitucional, o que importa na inviabilidade do recurso especial ante a incidência da Súmula 284/STF. Ainda que assim não fosse, a recorrente não impugnou o fundamento do acórdão recorrido quanto à ausência de previsão contratual na hipótese (Súmula 283/STF).

Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, “a”, do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em R$ 1.000,00 (mil reais).

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 02 de março de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1200459283/recurso-especial-resp-1924522-sp-2020-0028484-6/decisao-monocratica-1200459298

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