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2 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 1924275 DF 2021/0055447-9

Superior Tribunal de Justiça
ano passado

Detalhes da Jurisprudência

Processo

REsp 1924275 DF 2021/0055447-9

Publicação

DJ 04/05/2021

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1924275_05066.pdf
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Decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 1924275 - DF (2021/0055447-9) DECISÃO 1. Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da Constituição da Republica, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS, assim ementado (fl. 414): CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CARDIOPATIA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER - TAVI. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no sentido de que o tratamento com o procedimento de implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da ANS. 3. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. O desenvolvimento científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. 4. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. 5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. 7. Apelo da ré não provido. Apelo da autora provido. Alega a recorrente, além de divergência jurisprudencial, violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos , incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, e 10, § 4º, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, sustentando ser legítima a exclusão de cobertura securitária para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste. Colaciona, no aspecto, julgado do TJPR com o qual pretende demonstrar o dissenso pretoriano; e b) artigos 186, 187, 188, 927 e 944, todos do Código Civil, asseverando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. Não foram apresentadas contrarrazões ao recurso especial, consoante certidão à fl. 461. Crivo positivo de admissibilidade na origem (fls. 463-465). É o relatório. DECIDO. 2. Note-se que o direito à saúde, de segunda geração ou dimensão, é denominado direito humano fundamental, e a Constituição Federal de 1988 foi a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou, conforme se extrai da leitura dos arts. , 196 e 200. O respeitável jurista Ingo Wolfgang Sarlet leciona que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, indicando "a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública". É dizer, no tocante às possibilidades e limites da exigibilidade do direito constitucional à saúde na condição de direito subjetivo, a pretensão de prestações materiais "demanda uma solução sobre o conteúdo dessas prestações, principalmente em face da ausência de previsão constitucional mais precisa". (CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; SARLET, Lenio Luiz (Coords.). Comentários à constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014, p. 1.932-1.935) Leciona Pontes de Miranda que o "direito subjetivo é o que fica do lado ativo, quando a regra jurídica incide" . "Não é possível conceber-se o direito subjetivo, quer histórica quer logicamente, sem o direito objetivo, de modo que, incidindo a regra jurídica, ele seja o que 'resulta' do lado positivo da incidência". Não há direito subjetivo sem regra jurídica, "que incida sobre suporte fático tido por ela mesma como suficiente". "Portanto, é erro dizer-se que os direitos subjetivos existiram antes do direito objetivo; e ainda o é afirmar-se que foram simultâneos". (MIRANDA, Francisco Cavalcante Pontes de. Tratado de direito privado. Tomo 5. Campinas: Bookseller, 2000, p. 269-271). Com efeito, evidentemente, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1988 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais, que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde. Cabe menção também ao art. 35-G da Lei n. 9.656/1988, incluído pela MP n. 2.177-44/2001, que estabelece que aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo 1º do art. desta Lei as disposições do CDC. Assim, antes de apreciar detidamente os dispositivos de regência, cumpre observar, ademais, que a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e deveres. (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32). Nessa toada, anota a doutrina especializada que a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, que terão de ser suportados pelos próprios consumidores, e "...cabe ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria" , sopesando "os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas" , "contando com o apoio técnico de profissionais qualificados". (FERREIRA, Cláudia Galiberne. PEREIRA, Hélio do Valle; ENZWEILER, Romano José (coords). Curso de direito médico. São Paulo: Conceito Editorial, 2011, p. 214-215) Dessarte, eventuais decisões administrativas ou judiciais, à margem da lei, "escapam das previsões pretéritas", e têm o condão de agravar "a delicada situação financeira de inúmeras operadoras de planos de saúde, seguida de intervenções, liquidações ou aquisições de carteiras de clientes, ferem em última análise a própria confiança e expectativa dos consumidores, razão maior da contratação" do plano ou seguro de saúde. "O problema deixa de ser da operadora e passa a atingir toda a sociedade". (LOUREIRO, Francisco Eduardo; SILVA, Regina Beatriz Tavares da (org.). Responsabilidade civil: responsabilidade civil na área da saúde. São Paulo: Saraiva, 2007, p. 338). A forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU. Tecidas tais considerações, verifica-se que o Juízo de primeira instância, sem se dignar a instruir o processo, anotou (fls. 343-344): Promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois o deslinde da controvérsia jurídica demanda apenas a produção de prova documental, não havendo controvérsia fática a exigir a abertura de fase instrutória. Presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação processual, bem como as condições da ação, passo à análise da matéria de fundo. Inicialmente verifico que a GEAP Autogestão em Saúde é fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS como operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. De acordo com a súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não incidem, portanto, as regras consumeristas no caso em apreço, porquanto as operadoras de planos de saúde sob o modelo de autogestão, embora celebrem contratos cujo objeto é a assistência privada à saúde, não auferem lucro com as contribuições feitas pelos participantes. O tratamento a ser dado a essas operadoras deve ser diferenciado dos planos comuns, sob pena de se criarem prejuízos e desequilíbrios que elevem o ônus dos demais associados, ou de se inviabilizar a instituição. No caso, a cópia do cartão do plano de saúde juntado no id nº 62276210 comprova a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes, tratando-se, ainda, de fato incontroverso. O relatório médico de id nº 62276213, confirma os fatos alegados na petição inicial, no tocante ao quadro de saúde da autora, idosa, hipertensa, diabética, dislipidêmica, com insuficiência renal crônica não dialitica, (..) estenose valvar grave, dupla lesão Mitral, hipertensão pulmonar moderada e aumento de átrio esquerdo. Relatório id. 62276214 - Pág. 3 esclarece que, após avaliação multidisciplinar (heart team) e elevado risco cirúrgico operatório, foi proposto o tratamento com implante percutânea de valva aórtica — TAVI. Não obstante a operadora de saúde reconhecer que o procedimento de troca valvar consta do rol de cobertura da ANS, negou o pedido, diante do procedimento específico objeto de solicitação, qual seja, troca valvar aórtica transcateter — TAVI. O relatório médico que instrui a inicial é expresso ao contraindicar o tratamento convencional e pleitear o procedimento TAVI, diante do alto risco cirúrgico. Logo, considerando que há cobertura para o procedimento cirúrgico (troca valvar aórtica), não há razão para a recusa injustificada da técnica e material solicitados, mais moderno e que melhor se adequa à necessidade da paciente, razão pela qual o pedido da requerente deverá ser acolhido. Da mesma forma, não houve qualquer justificativa para a recusa no custeio do exame angiotomografia coronariana, necessário para o diagnóstico do quadro de saúde da autora, conforme se extrai do relatório id. 62276213, cujo custo foi devidamente comprovado pela nota fiscal id. 6227621. Nesse contexto, mostra-se abusiva a conduta da requerida ao negar a autorização do procedimento para a melhoria das condições de saúde da beneficiária sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, porquanto este não é taxativo e somente tem o condão de assegurar a cobertura mínima pelos planos de saúde. É firme na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que: o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. ( AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). [...] (grifou-se) O acórdão recorrido, por seu turno, dispôs (fls. 416-420): [...] Destaque-se que o exame documental das provas carreadas é suficiente para o deslinde da questão, motivo pelo qual o Juízo a quo, acertadamente, julgou antecipadamente o mérito, mormente em razão de haver relatório médico (ID 18996913) indicando a necessidade de realização do exame angiotomografia de coronárias para o diagnóstico e relatórios médicos (ID 18996914 e ID 18996917) delineando o quadro clínico da requerente e possibilitando a indicação do tratamento necessário. Do exame dos autos, restou demonstrado que a autora possuía um quadro de estenose valvar grave, tendo a médica assistente solicitado autorização para realização de angiotomografia de coronárias para melhor definição de condutas, conforme se verifica no relatório de ID 18996913: PACIENTE ZEZIRA DA COSTA ARRUDA, IDOSA, HIPERTENSA, DIABETICA, DISLIPIDEMICA, COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA NÃO DIALITICA, INTERNADA DESDE O DIA 14/01/2020 DEVIDO A UM QUADRO DE DOR PRECORDIAL TÍPICA + DISPNEIA (AI ALTO RISCO - TIMI RISKI 6/ DOR TORÁCICA ETIOLOGIA VALVAR), COM ECOCARDIOGRAMA REALIZADO NO DIA 22/01/2020 MOSTRANDO ESTENOSE VALVAR GRAVE, DUPLA LESÃO MITRAL, HIPERTENSÃO PULMONAR MODERADA E AUMENTO DE ATRIO ESQUERDO. PACIENTE NO MOMENTO ACORDADA, ESTÁVEL ÀS CUSTAS DE TRIDIL EM BIC, MANTENDO QUADRO DE DOR PRECORDIAL RECORRENTE, AOS ESFORÇOS. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA DE 11/07/2018: FEVE 76%. DOMINÂNCIA CORONARIANA DIREITA. CORONARIOPATIA OBSTRUTIVA COM LESÕES CRÍTICAS EM CX (70% -80%) E ADA (LESÕES SEQUENCIAIS DE 70 E 50% RESPECTIVAMENTE); EAo DE GRAU SEVERO. AGUARDA REALIZAÇÃO DE ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONARIAS PARA MELHOR DEFINIÇÃO DE CONDUTAS NESTE CASO. Por sua vez, a GEAP negou a cobertura para realização do referido exame, nos seguintes termos (ID 18996915 - pág. 2): Prezada Sra. THELMY, Bom dia! Em atenção ao protocolo 3230802020020318656131 registrado em 03/02/2020, para a beneficiária, ZEZIRA DA COSTA ARRUDA, onde foi solicitado informações sobre a requisição de nº 359269140, para realização do procedimento, 95320113- ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). Informa-se que o procedimento em questão possui DUT, neste caso o mesmo só e autorizado quando preenchidos pelo menos um dos pré-requisitos preestabelecidos pela ANS. Após análises o procedimento foi indeferido com a seguinte justificativa: O procedimento solicitado possui Diretrizes de Utilização - DUT constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2017 da ANS. O quadro clínico relatado pelo seu médico não preenche os critérios previstos para autorização da cobertura do procedimento requerido, conforme previsto na Resolução. Caso queira outras informações, pode fazer contato com a central de atendimento e/ou ouvidoria da Geap. SOLICITAÇÃO NEGADA ANTERIORMENTE, POIS AVALIAÇÃO PARA TAVI NÃO PREENCHE NENHUM DOS CRITÉRIOS DA DUT. NOVO RELATÓRIO INFORMA QUE A PACIENTE É DE ALTO RISCO E JÁ POSSUI DIAGNÓSTICO DE CORONARIOPATIA, CONFORME CATETERISMO REALIZADO PREVIAMENTE. DESTA FORMA, MANTIDA A NEGATIVA POR FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL - CASO NÃO PREENCHE NENHUM DOS CRITERIOS DA DUT. Segue DUT- DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO EM ANEXO. Permanecemos à disposição para esclarecimentos adicionais, através da central de atendimento e/ou balcão de atendimento da GEAP local. Conforme alegado pela autora, diante da negativa da ré em custear o exame necessário ao diagnóstico, os familiares da paciente realizaram o pagamento do referido exame no valor de R$2.185,00 (ID 18996916). Da conclusão do referido exame, verifica-se que a autora foi diagnosticada com um quadro de estenose aórtica grave e dupla moderada lesão mitral, tendo o médico cirurgião cardiovascular solicitado à apelante autorização para o tratamento com implante percutânea de valva aórtica - TAVI. Cumpre destacar que em 05/01/2020 o hospital enviou à apelante relatório (ID 18996914 - pág. 2) no qual o médico cirurgião vascular apontou a urgente necessidade de realização do procedimento específico e descartou a realização do procedimento convencional, devido ao quadro clínico da autora: GRAVE SINTOMATOMÁTICA EM PACIENTE SENIL COM ELEVADO RISCO CIRURGICO, conforme se verifica: Por se tratar de paciente com sintomas de dispneia e angina refratária ao tratamento clínico e elevado risco cirúrgico operatório, o caso foi levado a discussão clínica envolvendo o "HEART TEAM". Foi discutido com a equipe cirúrgica, cadiologista clinico e cardiologista intervencionista e foi proposto o tratamento com IMPLANTE PERCUTÂNEA DE VALVA AÓRTICA - TAVI. Verifica-se que, em 01/05/2020, novo relatório (ID 18996917) reafirmou a urgência da realização do procedimento e informa o alto risco de morte cardíaca, caso não fosse realizado o procedimento. Veja-se o seguinte trecho: Sra. Zezira da Costa Arruda, 84 anos, reinternada no dia 30/04/2020 na Unidade coronária deste hospital por Insuficiência Cardíaca Descompensada (NT - pró BNP 22mil) de etiologia valvar por Estenose Valvar Aórtica sintomática (IC + Síncopes). Tem investigação ampla cardiológica (exames abaixo), tendo sido submetida a angioplastia coronária com implante de 2 stents farmacológicos em fevereiro deste ano com boa evolução clínica. No momento, de acordo com indicação do Heart Team, necessita de tratamento percutâneo da valva aórtica (valvoplastia ou TAVI), com urgência, pois apresenta critérios de alto risco para morte cardíaca. Mesmo diante desse contexto, a apelante negou a cobertura ao procedimento solicitado, utilizando-se da seguinte justificativa (ID 18996918): Sobre a TAVI - Não consta no ROL de obrigatoriedade da ANS, indicação de efetuar o procedimento por meios convencionais. Quando os procedimentos de cateterismo e implante de marcapasso temporário, estes já estão inseridos na ficha cadastral do prestador Hospital Santa Rosa. Veja-se, ainda, o teor do documento de ID 18996918 - pág.2: 1 - 1214 - Prestador não autorizado a realizar este procedimento Parâmetros utilizados [Serviço: [ 30912296] Tabela: [0]] COD: [7975] 1 - 1801 - Serviço com data de inicio de atendimento fora do período de validade do serviço - Parâmetros utilizados [Serviço: (30912296): Data de inicio de Atendimento: (14/04/2020): Validade do Serviço: (01/02/2019) à (27/01/2020):} COD: [1409] 1 - 1801 - Procedimento não autorizado sua execução a partir de Parâmetros utilizados [Data cancelamento: [27/01/2020] Serviço: (30912296]] COD: [7980] 1 - 3040 - Procedimento não permitido no tipo de guia informado, favor entrar em contato com a GEAP local para verificar se há código correspondente Parâmetros utilizados [Serviço: [30912296] ] COD: [7901] Por conseguinte, resta comprovada a negativa pela apelante/ré da cobertura do procedimento prescrito à autora, não obstante tenha sido cientificada da grave situação de risco a que a paciente estava submetida. O argumento utilizado pela apelante para não autorizar o procedimento restringe-se ao não preenchimento dos critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução Normativa nº 428/2017 e seus anexos. Contudo, a apelante não pode impedir a realização do tratamento adequado e urgente à paciente, para doença com cobertura prevista, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. Portanto, a alegação de que o tratamento ou procedimento não se encontra no rol estabelecido pela referida resolução da ANS, no caso concreto, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha a paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento. [...] Nesse cenário, a consumidora ficou exposta, em situação de vulnerabilidade inaceitável. A conduta da contratada ensejou o perigo de dano irreversível na hipótese em tela, o qual deriva do próprio estado de saúde da apelada, que foi diagnosticada com estenose aórtica grave, situação que recomenda o pronto atendimento das determinações médicas voltadas ao tratamento da sobredita enfermidade. Sendo assim, mostra-se abusiva a recusa da apelante em autorizar e custear o Tratamento com a Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI, prescrito à autora, sob a alegação de estar ele fora do rol estabelecido pela Resolução Normativa nº 428/2017, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Escorreita, portanto, a decisão proferida pelo Juízo a quo, que confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido inicial para determinar à apelante o reembolso do valor correspondente ao custeio do exame angiotomografia coronariana, necessário ao diagnóstico, bem como condenar a ré em autorizar a cobertura do procedimento médico prescrito (Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI), necessário à manutenção da vida e ao restabelecimento da saúde autora. Diante disso, não há reparos a se fazer no pronunciamento judicial de primeiro grau. [...] De fato, o art. 10, V e VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece textualmente e com clareza solar, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) 3. Como visto, as instâncias ordinárias, data venia, não se dignaram a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca da exclusão legal dos tratamentos vindicados, nos moldes do rol da ANS e da legislação especial de regência, se valendo do relatório do próprio médico assistente da parte autora - como se fora perito regularmente nomeada pelo Juízo -, para considerar que, no caso concreto, deve ter cobertura contratual. Consoante entendimento recentemente sufragado pela Quarta Turma, REsp 1.733.013/PR, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de efetivamente encarecer e padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano- referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. De outro lado, quanto à invocação do diploma consumerista pelo acórdão recorrido, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem levar em conta o art. daquele diploma, que contém uma espécie de lente através da qual devem ser examinados os demais dispositivos, notadamente por estabelecer os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, entre os quais se destacam, no que interessa ao caso concreto, a "harmonia das relações de consumo" e o "equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores". O magistério de Eros Roberto Grau explicita bem a forma como devem ser entendidos os objetivos e os princípios adotados pelo CDC, sobretudo no art. : [...] eu diria que o art. do Código de Defesa do Consumidor é uma norma- objeto, porque define os fins da política nacional das relações de consumo, quer dizer, ela define resultados a serem alcançados. Todas as normas de conduta e todas as normas de organização, que são as demais normas que compõem o Código do Consumidor, instrumentam a realização desses objetivos, com base nos princípios enunciados no próprio art. 4º. Para que existem, por que existem essas normas? Para instrumentar a realização dos fins definidos no art. 4º. Assim, todas as normas de organização e conduta contidas no Código do Consumidor, devem ser interpretadas teleologicamente, finalisticamente, não por opção do intérprete, mas porque essa é uma imposição do próprio Código. O que significa isso? Sabemos que a interpretação não é uma ciência, é uma prudência. Nela chegamos a mais de uma solução correta, tendo de fazer uma opção por uma delas. A circunstância de existirem normas-objeto que determinam a interpretação de normas de organização e de conduta estreita terrivelmente a possibilidade dessa opção, porque a única interpretação correta é aquela que seja adequada à instrumentação da realização dos fins, no caso, os fins estipulados no art. do CDC. (GRAU, Eros Roberto. Direito do consumidor: fundamentos do direito do consumidor. Cláudia Lima Marques e Bruno Miragem (org.). São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2011 (Coleção doutrinas essenciais, v. I), pp. 165-166, sem grifo no original). Em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Essa é também a doutrina de Claudia Lima Marques ao assentar que, como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e cronologia (MARQUES, Claudia Lima. Contratos no código de defesa do consumidor. 3 ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998, p. 247). Nesse seguimento, como bem observado pelo Ministro Ruy Rosado de Aguiar, no REsp n. 80.036/SP, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, "[é] certo que, no que lhe for específico, o contrato" continua regido pela lei que lhe é própria ( REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586). Nessa perspectiva, de um lado, é importante pontuar não haver dúvida de que não cabe ao Judiciário se substituir ao legislador, violando a tripartição de poderes e ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo. Confira-se: Não existe um critério superior justamente porque qualquer critério só seria justificável axiologicamente: um utilitarista poderia dizer que "prefere" o princípio da utilidade como critério de resolução dos conflitos axiológicos, ao passo que [...] poderia dizer que "prefere" o princípio da proporcionalidade, mas escolher entre um critério ou outro necessitaria da própria aceitação apriorística daquele princípio, ou seja, dependeria, em última instância, dos valores que o agente moral já aceita. Assumir essa postura, principalmente no contexto de tomada de uma decisão judicial, na qual o juiz precisa decidir qual das pretensões morais é justificada à luz dos princípios jurídicos, implica escolher arbitrariamente entre os princípios em conflito a partir das preferências pessoais do juiz. [...] É importante não confundir essas duas ordens de questões. Quando se diz que o direito manifesta os valores de uma sociedade concreta, precisamos deixar de lado a idéia de que a ética é o fundamento último do direito. [...] A idéia de que o direito deve sua legitimidade a valores éticos precisar ser abandonada, na medida em que depende de uma fundamentação metafísica abandonada historicamente, fundada na subordinação do direito positivo perante o direito natural. Essa relação de dependência precisa ser abandonada, o que não significa dizer que não existe uma ligação íntima entre direito e moral. De acordo com Habermas, essa relação é de complementariedade (Habermas, 1197, p. 142). [...] O direito, ao contrário da moral, é obrigatório institucionalmente, ao passo que a moral é apenas um sistema simbólico que, contudo [...] se torna possível avaliar se o direito positivo está conferindo um igual tratamento às diferentes perspectivas éticas, ou se está sendo utilizado de modo a promover determinados valores em detrimento de outros. [...] O risco primordial da leitura da constituição como ordem concreta de valores é a imposição dos valores morais de uma doutrina abrangente a toda a sociedade, excluindo a possibilidade de diálogo racional acerca dos princípios constitucionais que regem uma sociedade marcada pelo fato do pluralismo razoável. (ALMEIDA, Fábio Portela Lopes. Os princípios constitucionais entre deontologia e axiologia: pressupostos para uma teoria hermenêutica democrática. Revista Direito GV, jul-dez 2008, p. 493-516) Em suma, o rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. O precedente tem a seguinte ementa: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico- financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. Com efeito, caso não haja mesmo cobertura contratual, não há falar em danos morais, caracterizando a conduta da recorrente exercício regular de direito. 4. No entanto, a questão não fica assim resolvida, pois, mutatis mutandis, como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Naquele mencionado precedente, citou-se a abalizada doutrina de Humberto Theodoro Júnior advertindo que "o que de forma alguma se tolera é desprezar o juiz o laudo técnico para substituí-lo por seus próprios conhecimentos científicos em torno do fato [...]. Todo meio de convencimento, para ser útil ao processo, tem de obedecer ao respectivo procedimento legal de produção dentro dos autos, sempre com inteira submissão ao princípio do contraditório. Quod non est in actis no est in mundo. Informes técnicos, estranhos ao campo jurídico, portanto, somente podem penetrar no processo por intermédio de laudo pericial produzido na forma da lei, por perito regularmente nomeado para a diligência probatória. Ressaltou-se, ainda, que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos, também, simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. Note-se o disposto naquele mencionado precedente: Porém, a meu juízo, para a solução da questão, as" regras de experiência comum "e as" as regras da experiência técnica "devem ceder vez à necessidade de" exame pericial "(art. 335, CPC), cabível sempre que a prova do fato" depender do conhecimento especial de técnico "(art. 420, I, CPC). Sobre o tema referente à prova técnica, confira-se o autorizado magistério de Humberto Theodoro Júnior: Não raras vezes, portanto, terá o juiz de se socorrer de auxílio de pessoas especializadas, como engenheiros, agrimensores, médicos, contadores, químicos, etc., para examinar as pessoas, coisas ou documentos envolvidos no litígio e formar sua convicção para julgar a causa, com a indispensável segurança. Aparece, então, a prova pericial como o meio de suprir a carência de conhecimentos técnicos de que se ressente o juiz para apuração dos fatos litigiosos. [...] O juiz, enfim, não está adstrito ao laudo (art. 436), mas, ao recusar o trabalho técnico, deve motivar fundamentadamente a formação de seu convencimento em rumo diverso. O que de forma alguma se tolera é desprezar o juiz o laudo técnico para substituí-lo por seus próprios conhecimentos científicos em torno do fato periciado. Eventualmente, o magistrado pode deter cultura técnica além da jurídica, mas não poderá utilizá-la nos autos, porque isto equivaleria a uma inaceitável cumulação de funções inconciliáveis. Assim como o juiz não pode ser testemunha no processo submetido a seu julgamento, também não pode ser, no mesmo feito, juiz e perito. A razão é muito simples: se ao julgar, ele invoca dados que só seu conhecimento científico lhe permite alcançar, na verdade estará formando sua convicção a partir de elementos que previamente não passaram pelo crivo do contraditório, e que, efetivamente, nem sequer existem nos autos.(JÚNIOR, Humberto Theodoro. Curso de direito processual civil, vol. I. 52 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2011, p. 486-493). [...] O melhor para a segurança jurídica, parece-me, é ajustar o procedimento adotado nas instâncias ordinárias, corrigindo as hipóteses de deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. É dizer, quando o juiz ou o Tribunal, ad nutum, afirmar a legalidade ou ilegalidade da Tabela Price, sem antes verificar, no caso concreto, a ocorrência ou não de juros capitalizados (compostos ou anatocismo), há ofensa aos arts. 131, 333, 335, 420, 458 ou 535 do CPC, ensejando novo julgamento com base nas provas ou nas consequências de sua não produção, levando-se em conta o ônus probatório de cada litigante. [...] É providência que, segundo penso, pode colocar termo à imemorial divergência existente entre tribunais diversos, e que, como afirmado, não se hospeda exatamente em questões jurídicas, mas em matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. [...] c) em se verificando que matérias de fato ou eminentemente técnicas foram tratadas como exclusivamente de direito, reconhece-se o cerceamento, para que seja realizada a prova pericial. Registre-se que, na vigência do CPC/2015, o art. 375 do Códex estabelece textualmente que o juiz aplicará as regras de experiência comum subministradas pela observação do que ordinariamente acontece e, ainda, as regras da experiência técnica, ressalvado, quanto a estas, o exame pericial. As regras da experiência técnica devem ser de conhecimento de todos, principalmente das partes, exatamente porque são vulgarizadas; se se trata de regra de experiência técnica, de conhecimento exclusivo do juiz ou" apanágio de especialistas ", que por qualquer razão a tenha (o magistrado também tem formação em medicina, por exemplo), torna-se indispensável a realização da perícia. Essa é a razão pela qual se faz a ressalva, no final do texto, ao exame pericial. (DIDIER JÚNIOR, Fredie; BRAGA, Paula Sarno; OLIVEIRA, Rafael Alexandria de. Curso de direito processual civil. Vol. 2. 12 ed. Salvador: Juspodivm, 2017, p. 78) As decisões judiciais devem ser motivadas, isto é,"racionalmente fundamentadas", não tendo o magistrado discricionariedade em relação à prova, no sentido examiná-las de modo irracional. Preocupa-se a lei processual em que se traga aos autos todos os elementos probatórios que possam permitir ao magistrado decidir do modo mais adequado possível. (MEDINA, José Miguel Garcia. Direito processual civil moderno. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015, p. 610-611) O juiz que tenha formação na área médica não fica autorizado a empregar seu conhecimento especializado." Demandas pautadas em questões técnicas sempre demanda a realização de perícia "." [N]ão podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento ". (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de. Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015. São Paulo: Método, 2016, p. 286) Por um lado, a Lei n. 12.842/2013, que dispõe sobre o exercício da Medicina, estabelece, no art. , XII, ser atividade privativa do médico a realização de perícia médica. E o parágrafo 6º desse dispositivo esclarece que o disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia, no âmbito de sua área de atuação. O art. 5º, II, do mesmo Diploma Legal, estabelece que são privativos de médico perícia e auditoria médicas. Outrossim, o art. 98 do Código de Ética Médica estabelece que o médico deve atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, não podendo ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência. Retomando a necessidade de instrução processual em demandas a envolver a cobertura de tratamento por plano de saúde, é certo que o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema. Dessarte,"não é menos verdade, entretanto, que o laudo, sendo um parecer dos técnicos que levaram a efeito a perícia, é peça de fundamental importância para o estabelecimento daquela convicção". ( REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p. 236) Dessarte, ao estabelecer, de antemão, que, havendo indicação do médico assistente, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, data venia, na verdade, o entendimento, além de em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório, a ampla defesa, e com a natural imparcialidade que se espera e legitima a magistratura. Nesse passo, consoante proposta da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ acolhida em recente precedente da Quarta Turma, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I da mencionada Jornada, o magistrado de primeira instância deve"obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc". Note-se: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL E MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE, EM SITUAÇÕES PONTUAIS. CONFUSÃO COM TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A RESPALDAR O USO. NECESSIDADE. [...] 6. Assim, como a questão exige conhecimento técnico e, no mais das vezes, subjacente divergência entre profissionais da saúde (médico assistente do beneficiário e médico-perito da operadora do plano), para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, o magistrado deve"obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc". [...] 8. Recurso especial não provido. ( REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018) Com efeito, é bem de ver que a estrutura administrativa do Poder Judiciário já está devidamente aparelhada com núcleos de apoio técnico em saúde, para prestar subsídio aos magistrados nessas demandas, pois, consoante a Resolução n. 238/2016 do CNJ, aquela Corte administrativa determinou às administrações dos tribunais, o seguinte: Resolução Nº 238 de 06/09/2016 Ementa: Dispõe sobre a criação e manutenção, pelos Tribunais de Justiça e Regionais Federais de Comitês Estaduais da Saúde, bem como a especialização de vara em comarcas com mais de uma vara de fazenda Pública. O PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ), no uso de suas atribuições legais e regimentais, CONSIDERANDO que a judicialização da saúde envolve questões complexas que exigem a adoção de medidas para proporcionar a especialização dos magistrados para proferirem decisões mais técnicas e precisas; CONSIDERANDO as diretrizes formuladas pela Resolução CNJ 107, de 6 de abril de 2010, que estabeleceu a necessidade de instituição de Comitês da Saúde Estaduais como instância adequada para encaminhar soluções para a melhor forma de prestação jurisdicional em área tão sensível quanto à da saúde; [...] CONSIDERANDO a deliberação do Plenário do CNJ no Ato Normativo 0003751-63.2016.2.00.0000 na 18ª Sessão Virtual, realizada em 30 de agosto de 2016; RESOLVE: Art. Os Tribunais de Justiça e os Tribunais Regionais Federais criarão no âmbito de sua jurisdição Comitê Estadual de Saúde, com representação mínima de Magistrados de Primeiro ou Segundo Grau, Estadual e Federal, gestores da área da saúde (federal, estadual e municipal), e demais participantes do Sistema de Saúde (ANVISA, ANS, CONITEC, quando possível) e de Justiça (Ministério Público Federal e Estadual, Defensoria Pública, Advogados Públicos e um Advogado representante da Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil do respectivo Estado), bem como integrante do conselho estadual de saúde que represente os usuários do sistema público de saúde, e um representante dos usuário do sistema suplementar de saúde que deverá ser indicado pela Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor por intermédio dos Procons de cada estado. § 1º O Comitê Estadual da Saúde terá entre as suas atribuições auxiliar os tribunais na criação de Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), constituído de profissionais da Saúde, para elaborar pareceres acerca da medicina baseada em evidências, observando-se na sua criação o disposto no parágrafo segundo do art. 156 do Código de Processo Civil Brasileiro. [...] § 3º As indicações dos magistrados integrantes dos Comitês Estaduais de Saúde serão realizadas pela presidência dos tribunais respectivos ou de acordo com norma prevista em regimento interno dos órgãos, de preferência dentre os magistrados que exerçam jurisdição em matéria de saúde pública ou suplementar, ou que tenham destacado saber jurídico na área da saúde. [...] § 5º Os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) terão função exclusivamente de apoio técnico não se aplicando às suas atribuições aquelas previstas na Resolução CNJ 125/2010. Art. 2º Os tribunais criarão sítio eletrônico que permita o acesso ao banco de dados com pareceres, notas técnicas e julgados na área da saúde, para consulta pelos Magistrados e demais operadores do Direito, que será criado e mantido por este Conselho Nacional de Justiça. Parágrafo Único. Sem prejuízo do contido no caput deste artigo, cada tribunal poderá manter banco de dados próprio, nos moldes aqui estabelecidos. [...] Art. 4º Esta Resolução entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação. Outrossim, conforme noticia o site do CNJ, desde maio de 2017 o projeto está implementado em todos os tribunais nacionais, fornecendo aos juízos notas técnicas, elaboradas com base em dados científicos e da medicina baseada em evidências, no prazo máximo de até 72h, in verbis: A partir de maio, as decisões dos magistrados nessas ações judiciais serão amparadas em laudos técnicos, elaborados por especialistas na chamada evidência científica. O projeto, elaborado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) em parceria com o Ministério da Saúde e outras instituições, prevê a capacitação dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) vinculados aos tribunais, para uso do sistema que vai subsidiar os magistrados de todo o país em ações judiciais na área de saúde. Já existem 30 notas técnicas sobre medicamentos elaboradas pelos Núcleos e prontas para serem disponibilizadas ao Judiciário do país. O projeto foi inaugurado no ano passado pela presidente do CNJ, ministra Cármen Lúcia, e vem sendo desenvolvido pelo Comitê Executivo Nacional do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ, supervisionado pelo conselheiro Arnaldo Hossepian. Nesta segunda-feira (27/3), integrantes do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ, estiveram reunidos na sede do CNJ ajustando formulários que serão utilizados pelos juízes para encaminhar os pedidos de notas técnicas aos especialistas. As notas técnicas, elaboradas com base em dados científicos e da medicina baseada em evidências, terão de ser enviadas no prazo máximo de até 72hs. [...] 400 mil processos - A implementação das ferramentas técnicas tem como objetivo contribuir para que os magistrados possam julgar de maneira mais segura e qualificada as ações de saúde que tramitam na Justiça, assim como prevenir a excessiva judicialização da saúde no país. Atualmente, há cerca de 400 mil processos ligados ao tema tramitando nos tribunais brasileiros, envolvendo desde pedidos de medicamentos, passando por cirurgias, até litígios contra planos de saúde. A ideia do CNJ é criar um grande banco de dados à disposição dos magistrados, a partir dos laudos produzidos pelos NATs, com análises baseadas em evidências científicas, e em alguns casos, com a certificação dada pelo Centro Cochrane do Brasil." Enquanto não temos condições de dar ao juiz de direito conhecimento técnico, baseado em evidência científica, de que aquilo que está sendo pedido não é pertinente, é natural que, entre o potencial risco de vida e o indeferimento de liminar, o magistrado - vivenciando esse dilema - acabe deferindo a liminar ", afirmou o conselheiro Arnaldo Hossepian. Uma próxima reunião do Comitê do Fórum da Saúde, Ministério da Saúde e Hospital Sírio-Libanês, marcada para o dia 24 de abril, deverá estabelecer os parâmetros para o funcionamento das tutorias, que irão capacitar os NATs dos Tribunais espalhados por todo o país. [...] Histórico - A iniciativa do Conselho se deu a partir da assinatura de um termo de cooperação com o Ministério da Saúde, que estabeleceu parceria para a criação de um banco de dados com informações técnicas para subsidiar os juízes que se deparam com demandas relacionadas à saúde e a capacitação dos alimentadores desse sistema. O sistema foi desenvolvido em parceria pelos departamentos de tecnologia do CNJ e do Tribunal Federal da 4ª Região (TRF-4, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná). Caberá ao CNJ resguardar as informações e torná-las acessíveis aos juízes. Ao longo de três anos, o hospital Sírio-Libanês investirá, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde, cerca de R$ 15 milhões, para criar a estrutura da plataforma e capacitar os profissionais que atuam nos NATs existentes no Brasil e selecionados pelo projeto. Em setembro de 2016, o CNJ aprovou a Resolução n. 238, determinando regras para a criação e a manutenção de comitês estaduais de saúde, bem como a especialização de varas em comarcas com mais de uma vara de fazenda pública. Entre as atribuições dos comitês está a de auxiliar os tribunais na criação dos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), constituídos de profissionais da saúde, para elaborar pareceres acerca da medicina baseada em evidências. (Disponível em: Acesso em: 29 de setembro de 2017) Nesse particular, é interessante mencionar os Enunciados n. 02 e 18 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ e transcrever os seguintes: ENUNCIADO N.º 21 Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. ------------------------------------------------------- ENUNCIADO N. º 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. Como não houve instrução processual para dirimir questão técnica e a controvérsia foi dirimida como se fosse de natureza tão somente jurídica, a tornar um tanto temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para ser efetuado requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem) para que se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz do rol da ANS, e dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE -, elucidando-se a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica, acerca de saber se os medicamentos vindicados caracterizam-se tecnicamente como de uso domiciliar - que têm expressa exclusão legal -, inclusive se constam no rol da ANS. Confira-se: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1. Se"extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde"( REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura - ainda que o medicamento ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS -, na verdade, o entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder Executivo, podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja certo que"o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema"( REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p. 236). 3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado). Em linha de princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência, presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato constitutivo de direito da parte autora. 4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) cabe franquear à parte a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos. 5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve"obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc"( REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018). Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS -, elucidando-se a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica acerca da efetiva imprescindibilidade dos medicamentos e marcas prescritos para tratamento da grave enfermidade que acomete a parte. 6. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1430905/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020) 5. Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para anular o acórdão recorrido e a sentença para que se apure concretamente, à luz do rol da ANS e dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE -, a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica, acerca de saber se o tratamento vindicado caracteriza-se tecnicamente como de cobertura não obrigatória - que tem expressa exclusão legal -, inclusive se consta no rol da ANS, determinando o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 07 de abril de 2021. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO Relator
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