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3 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 11 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AgInt no AREsp 1721252 SP 2020/0156259-6
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 18/12/2020
Julgamento
15 de Dezembro de 2020
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Inteiro TeorSTJ_AGINT-ARESP_1721252_e8ec8.pdf
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Inteiro Teor

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1721252 - SP (2020/0156259-6)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : MARCELA GOMIDE NETO DE PAULA - DF036957 EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO -SP424771

AGRAVADO : L W (MENOR)

REPR. POR : R M W

ADVOGADO : JOSÉ FERNANDO GODOY DELÉO - SP130738

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA.

CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N.

83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO

IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de que "há abusividade na cláusula

contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de

tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade

e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51,

IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi,

Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste

voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em

10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse

precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento

quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,

acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por

unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo

Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1721252 - SP (2020/0156259-6)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : MARCELA GOMIDE NETO DE PAULA - DF036957 EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO -SP424771

AGRAVADO : L W (MENOR)

REPR. POR : R M W

ADVOGADO : JOSÉ FERNANDO GODOY DELÉO - SP130738

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA.

CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N.

83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO

IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de que "há abusividade na cláusula

contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de

tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade

e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51,

IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi,

Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste

voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em

10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse

precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento

quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

INTERNACIONAL S.A. em contrariedade à decisão proferida por esta relatoria, nos

termos da seguinte ementa (e-STJ, fl. 633):

211/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Em suas razões, a agravante destaca que não possui interesse em recorrer

a respeito da cobrança de coparticipação após o limite das sessões.

Alega, em síntese, a inaplicabilidade da Súmula n. 83/STJ ao presente caso,

afirmando haver entendimento divergente entre as Turmas do STJ acerca da

taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

Requer, por fim, a reconsideração da decisão monocrática ou sua reforma

pela Turma julgadora.

Impugnação apresentada (e-STJ, fls. 663-668).

Parecer do Ministério Público Federal pelo desprovimento do agravo interno

(e-STJ, fls. 658-662).

É o relatório.

VOTO

O recurso não comporta provimento, porquanto as razões expendidas são

insuficientes para a reconsideração da decisão impugnada.

No que tange à limitação do custeio do tratamento prescrito, o acórdão

recorrido solucionou a lide sob o seguinte enfoque (e-STJ, fls. 519-525):

No caso em tela, a ré recusou a continuação do custeio, dentro de um ano, de várias despesas relacionadas às terapias de que o autor necessita, por supostamente extrapolarem quantidade limitada de sessões anuais a que teria direito.

Tal recusa foi abusiva.

Com efeito, o limite de exclusão imposto pelo contrato deve ser avaliado com ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1º, II, todos do CDC.

(…)

O contrato de plano de saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias, como aquela que aqui se vê, onde a manutenção dos tratamentos terápicos multidisciplinares a que tem de se submeter a apelante é necessária, e temerária sua interrupção.

O comportamento levado a cabo pela apelante, que se nega ao reembolso das terapias que vem sendo prestadas de maneira eficiente e satisfatória, desequilibra a relação contratual, colocando a apelante em situação de desamparo, pois é certo que a situação onera em demasia o

consumidor. É certo, ainda, que não se poderia, num primeiro momento, negar-se ao reembolso. A responsabilidade da operadora emerge da negativa da cobertura integral a seu encargo em decorrência de contrato vigente.

Ademais, esta Câmara entende que nesses casos prevalece o direito à vida, garantia constitucional do art. 5º da CF de 1988.

Os procedimentos de saúde não devem sofrer limitações, quando há paciente em tratamento de grave enfermidade, como é o caso em exame. Trata-se de limitação ao impor a restrição de número de sessões anuais de terapias a que teria direito o autor de reembolso, fugindo ao objeto do contrato, que é assegurar o tratamento quando o beneficiário dele necessitar, mediante pagamento do prêmio mensal.

Com efeito, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, II, a, nos ensina que é assegurada, "cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas”.

(…)

Quanto à alegação da apelante de que a cláusula restritiva tem apoio em resolução da ANS, merece transcrição parte do acórdão relativo ao último julgamento acima mencionado:

(…)

A limitação da quantidade de sessões indicadas para o restabelecimento ou melhora do paciente, e a exclusão do reembolso de todas as sessões de terapia indicadas, para o caso do autor, fogem justamente ao objeto do contrato, que é assegurar tratamento ao segurado quando este necessitar.

Destarte, a não-cobertura e o não-reembolso afiguraram-se abusivos, não obstante exista cláusula contratual excludente, desrespeitando o art. , IV do CDC.A apelada deve dar cobertura ao procedimento médico necessário à reabilitação ou melhora da saúde do apelante.

É evidente que o estado do paciente é grave, com risco a sua vida, porque necessita de estímulo constante e contínuo para que possa haver qualidade de vida, não só a si próprio, como para seus pais e familiares que cuidam intensivamente do autor. Ademais, o paciente não se encontra inadimplente com a ré.

A necessidade das terapias indicadas está suficientemente demonstrada e justificada. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade dos tratamentos, procedimentos, exames e medicamentos, se indicados por médico habilitado, tampouco a limitação de sessões, se o médico entende que devem ser estendidas.

Ao que se depreende das razões supracitadas, o Tribunal estadual aplicou o

entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior, a qual entende que"há

abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que

importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de

sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,

visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando

o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da

Lei 8.078/1990). Precedente"(REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy

Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E ACESSÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM

CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que não havia prova de que o tratamento era experimental e que não se trata de fornecimento de órtese e acessórios sem vínculo com o ato cirúrgico. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

5."À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes"(AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

6."A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes"(AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Não se verifica omissão de julgamento na hipótese dos autos, porque os temas suscitados foram efetivamente examinados pelo TJSP.

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.

5. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.AUSÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, fundada na negativa de autorização para a continuidade de tratamento de saúde prescrito.

2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados

como violados impede o conhecimento do recurso especial.

3. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada. Precedentes.

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

5. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.

6. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

7. Agravo Interno no recuso especial não provido" (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 04/09/2019).

Outrossim, a jurisprudência desta Corte é de que, embora o procedimento

indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo

usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento

cujo tratamento da doença está previsto contratualmente.

Vejam-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 25/3/2020)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ.

3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito).

5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017)

Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido

contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão,

Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora

agravante.

Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira

Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol

de procedimentos.

Nesse sentido:

CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA .

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos .

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020 - sem grifo no original)

Sendo assim, verifica-se que o entendimento adotado pelo acórdão recorrido

está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a ensejar a incidência do

enunciado n. 83 da Súmula do STJ.

Desse modo, tendo em vista que as alegações feitas no presente agravo

interno não são capazes de alterar o convencimento anteriormente manifestado,

permanece íntegra a decisão agravada.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.

TERMO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no AREsp 1.721.252 / SP

Número Registro: 2020/0156259-6 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:

10471823220188260002

Sessão Virtual de 09/12/2020 a 15/12/2020

Relator do AgInt

Exmo. Sr. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : MARCELA GOMIDE NETO DE PAULA - DF036957 EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO - SP424771

AGRAVADO : L W (MENOR)

REPR. POR : R M W

ADVOGADO : JOSÉ FERNANDO GODOY DELÉO - SP130738

ASSUNTO : DIREITO DO CONSUMIDOR - CONTRATOS DE CONSUMO - PLANOS DE SAÚDE

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : MARCELA GOMIDE NETO DE PAULA - DF036957 EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHÃO - SP424771

AGRAVADO : L W (MENOR)

REPR. POR : R M W

ADVOGADO : JOSÉ FERNANDO GODOY DELÉO - SP130738

TERMO

Brasília, 15 de dezembro de 2020

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1206287296/agravo-interno-no-agravo-em-recurso-especial-agint-no-aresp-1721252-sp-2020-0156259-6/inteiro-teor-1206287306

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