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2º Grau
Publicado por Superior Tribunal de Justiça
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AgInt no AREsp 1693968 SP 2020/0094399-3
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 19/03/2021
Julgamento
15 de Março de 2021
Relator
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
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Inteiro Teor
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1693968 - SP (2020/0094399-3)
RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE : BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA
ADVOGADOS : FERNANDO TADEU DE FREITAS - SP113328 SÍLVIA BETTINÉLLI DE FREITAS - SP169835 MARINA TRINCA E OUTRO (S) - SP364245
AGRAVADO : C R L M (MENOR)
REPR. POR : K K L M
ADVOGADO : PAULO HENRIQUE PADILHA BORGES - SP352646
EMENTA
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE
COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL
EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e
3/STJ).
2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a
jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de
procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo
plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a
saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do
plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo
de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de
tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde
e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro
Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.
Brasília, 15 de março de 2021.
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1693968 - SP (2020/0094399-3)
RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE : BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA
ADVOGADOS : FERNANDO TADEU DE FREITAS - SP113328 SÍLVIA BETTINÉLLI DE FREITAS - SP169835 MARINA TRINCA E OUTRO (S) - SP364245
AGRAVADO : C R L M (MENOR)
REPR. POR : K K L M
ADVOGADO : PAULO HENRIQUE PADILHA BORGES - SP352646
EMENTA
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE
COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL
EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e
3/STJ).
2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a
jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de
procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo
plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a
saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do
plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo
de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de
tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde
e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo interno interposto por BENSAÚDE PLANO DE
ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA. contra a decisão desta relatoria que
conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Naquela oportunidade, concluiu-se ser abusiva a negativa de cobertura pelo
plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a
vida do paciente, haja vista o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
(e-STJ fls. 622-625).
vigência ao art. 10, § 4, da Lei Federal 9.656/98 e ao art. 1º e 4º, III e V, da Lei Federal 9.961/2000".
Ao final, requer reconsideração da decisão atacada.
É o relatório.
VOTO
O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do
Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
A irresignação não merece prosperar.
Com efeito, esta Corte Superior possui o entendimento no sentido de não
ser cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como
necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de
saúde, independentemente de sua previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS.
Ademais, a Terceira Turma reafirmou sua jurisprudência no sentido do
caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Confira-se:
"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO"(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).
Assim, conforme afirmado, a jurisprudência deste Tribunal Superior
cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
Nesse sentido, os seguintes precedentes: REsp nº 668.216/SP,
Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ de 2/4/2007;
REsp nº 880.035/PR, Relator Ministro Jorge Scartezzini, Quarta Turma, DJ de
18/12/2006, e AG nº 1.137.474/SP, Relator Ministro Sidnei Beneti, Terceira
Turma, DJ de 19/6/2009.
No mesmo sentido:
"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. Precedentes.
2. Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor (Precedente: AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).
3. Agravo regimental não provido"(AgRg no AgRg no AREsp nº 90.171/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2013, DJe 20/9/2013).
Com efeito, o aresto hostilizado não destoou do entendimento desta Corte,
que reputa abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de
tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da
paciente, visto que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o
tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora
discutir acerca do tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor
técnica.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.
É o voto.
TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
Número Registro: 2020/0094399-3 PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10058917620188260576 1005891-76.2018.8.26.0576 20190000524505
Sessão Virtual de 09/03/2021 a 15/03/2021
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA
ADVOGADOS : FERNANDO TADEU DE FREITAS - SP113328 SÍLVIA BETTINÉLLI DE FREITAS - SP169835 MARINA TRINCA E OUTRO (S) - SP364245
AGRAVADO : C R L M (MENOR)
REPR. POR : K K L M
ADVOGADO : PAULO HENRIQUE PADILHA BORGES - SP352646
ASSUNTO : DIREITO DO CONSUMIDOR - CONTRATOS DE CONSUMO - PLANOS DE SAÚDE
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA
ADVOGADOS : FERNANDO TADEU DE FREITAS - SP113328 SÍLVIA BETTINÉLLI DE FREITAS - SP169835 MARINA TRINCA E OUTRO (S) - SP364245
AGRAVADO : C R L M (MENOR)
REPR. POR : K K L M
ADVOGADO : PAULO HENRIQUE PADILHA BORGES - SP352646
TERMO
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.
Brasília, 15 de março de 2021