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17 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 8 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AgInt no REsp 1892138 SP 2020/0219035-2
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 24/05/2021
Julgamento
18 de Maio de 2021
Relator
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Documentos anexos
Inteiro TeorSTJ_AGINT-RESP_1892138_b1c89.pdf
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Inteiro Teor

AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1892138 - SP (2020/0219035-2)

RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : LETICIA GUTIERREZ - MG150173 CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415

AGRAVADO : L G T (MENOR)

REPR. POR : C G T

ADVOGADO : DEBORA LUBKE CARNEIRO - SP325588

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. CONDUTA ABUSIVA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. PROVA. CLÁUSULA

CONTRATUAL. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato.

3. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. A necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional. Precedente.

5. Agravo interno não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao agravo, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi e Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.

Brasília, 18 de maio de 2021.

AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1892138 - SP (2020/0219035-2)

RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : LETICIA GUTIERREZ - MG150173 CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415

AGRAVADO : L G T (MENOR)

REPR. POR : C G T

ADVOGADO : DEBORA LUBKE CARNEIRO - SP325588

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. CONDUTA ABUSIVA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. PROVA. CLÁUSULA

CONTRATUAL. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato.

3. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. A necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional. Precedente.

5. Agravo interno não provido.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

INTERNACIONAL S.A. contra a decisão que negou provimento ao recurso especial

devido aos seguintes fundamentos:

(i) o tratamento médico requerido pelo agravado encontra-se previsto no

contrato firmado entre as partes;

(ii) a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento

firmado no sentido de que o rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de

a saúde e a vida do paciente.

(iii) ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, mostra-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde;

(iv) a revisão da conclusão do tribunal local e o acolhimento da pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante o óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, e

(v) a necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional.

Em suas razões, a agravante alega que o recurso especial interposto aponta unicamente a ofensa à legislação federal, motivo pelo qual não é necessário o cotejo analítico da divergência jurisprudencial.

Sustenta que o acórdão do tribunal local diverge do entendimento vigente nesta Corte, tendo em vista a expressa delimitação dos tratamentos a serem cobertos pelos planos de saúde e da quantidade de sessões específicas para cada terapia.

Insiste que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. Ressalta que "a cláusula que prevê a limitação do tratamento em questão está de acordo rol da ANS - nos moldes da legislação em vigor - não é abusiva como pretende a decisão agravada, visto que não desfavorece o segurado, assim como, não é incompatível com a boa-fé, a eqüidade ou a natureza do contrato" (fl. 526, e-STJ).

Refuta o óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, aduzindo que as questões do recurso especial residem na análise da legislação federal indicada, relativos à legalidade da negativa de cobertura de tratamento que não se encontra no rol da ANS.

Devidamente intimada, a parte contrária impugnou o recurso às fls. 536-549 (e-STJ).

É o relatório.

VOTO

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Com efeito, observa-se que o tratamento médico requerido pela parte agravada encontra-se previsto no contrato firmado entre as partes, conforme se extrai do seguinte trecho:

"(...)

A operadora de plano de saúde não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato (paralisia cerebral), sendo considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição vai de encontro com os objetivos

inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil:

CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...)

§ 1º Presume-se vantagem que: exagerada, entre outros casos,

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

A cobertura deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar o paciente a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS.

Aplica-se à hipótese a Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Desse modo, é abusiva a recusa da apelante porque é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta coberta pelo plano, sendo irrelevante se tratar de procedimento experimental ou não previsto no Rol da ANS para a doença que acomete o apelado.

(...)

Assim, a cobertura da terapia pelo método Therasuit também é devida, inclusive com os materiais necessários à sua realização ('vestimenta ortopédica macia e dinâmica, consiste em chapéu, colete, calção, joelheiras e calçados adaptados que são interligados por tracionadores elásticos e emborrachados'), visto que inerentes ao procedimento" (fls. 399-404, e-STJ).

Ressalta-se que a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a

jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de

procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de

saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do

paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada ao

cuidado da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir

acerca do tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Assim, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de

saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que

exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do

A propósito:

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO"

(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020 - grifou-se).

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido"

(AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/04/2020).

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou

entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido"

(AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020 - grifou-se).

Nesse mesmo sentido: REsp 1.911.582/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro,

DJe de 1º/2/2021.

Além disso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a

pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e

o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a

natureza excepcional da via eleita, consoante as Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

Ademais, consoante iterativa jurisprudência do Superior Tribunal de

Justiça, a necessidade de reexame da matéria fática impede a admissão do recurso

especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional.

Nesse sentido:

"PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 3/STJ. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. VALOR DA MULTA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. EXAME PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

4. 'Resta prejudicada a análise da divergência jurisprudencial se a tese sustentada esbarra em óbice sumular quando do exame do recurso especial pela alínea 'a' do permissivo constitucional' (EDcl nos EDcl no REsp 1.065.691/SP, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 18/6/2015).

5. Agravo interno não provido"

(AgInt no AREsp 1.219.550/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Segunda Turma, julgado em 17/5/2018, DJ 24/5/2018).

Desse modo, verifica-se que a agravante não trouxe argumentos suficientes

para infirmar a decisão atacada.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.

Superior Tribunal de Justiça S.T.J

Fl.__________

CERTIDÃO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no

Número Registro: 2020/0219035-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.892.138 / SP

Números Origem: 1124711-95.2016.8.26.0100 11247119520168260100

PAUTA: 18/05/2021 JULGADO: 18/05/2021

Relator

Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Subprocurador-Geral da República

Exmo. Sr. Dr. OSNIR BELICE

Secretária

Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA

AUTUAÇÃO

RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415 LETICIA GUTIERREZ - MG150173

RECORRIDO : L G T (MENOR)

REPR. POR : C G T

ADVOGADO : DEBORA LUBKE CARNEIRO - SP325588

ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415 LETICIA GUTIERREZ - MG150173

AGRAVADO : L G T (MENOR)

REPR. POR : C G T

ADVOGADO : DEBORA LUBKE CARNEIRO - SP325588

CERTIDÃO

Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

A Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi e Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1220204613/agravo-interno-no-recurso-especial-agint-no-resp-1892138-sp-2020-0219035-2/inteiro-teor-1220204629

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