jusbrasil.com.br
14 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Superior Tribunal de Justiça
ano passado

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1940527_d4b24.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1940527 - SP (2021/XXXXX-0)

RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA

RECORRENTE : POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS

EMPREGADOS DOS CORREIOS

ADVOGADO : NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341

RECORRIDO : RONNIE EDSON DO CARMO

ADVOGADO : MÁRCIA LUCIANA CALLEGARI - SP207699

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão proferido pelo

TJSP assim ementado (e-STJ fls. 582/583):

Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão.

Inaplicabilidade do CDC. Súmula nº 608 do STJ. Irrelevância. Ré que

inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei nº 9.656/1998 e

aos princípios gerias de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boafé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e

424 do CC). Vedação às cláusula ambíguas e contraditórias. Possibilidade

de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico

(arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt servanda'.

Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com linfoma folicular não-Hodgkin. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento

“Rituximab/Mabthera®”. Recusa da operadora de saúde. Descabimento.

Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do

contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de

utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual.

Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza

do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição

médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de

tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Ministração domiciliar

do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento.

Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do

negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nºs 102 desta C. Corte de

Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé

objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao

método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença

mantida.

Danos morais. Recusa à cobertura de medicamento. Conduta da operadora

de saúde que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência,

que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III,

CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida pela seguradora.

Quantum indenizatório. Quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Montante

proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil).

Sentença parcialmente reformada. Recurso do autor provido. Recurso da ré

desprovido.

Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 616/625).

No recurso especial (e-STJ fls. 628/653), interposto com fundamento no art.

105, III, "a", da CF, a recorrente alega ofensa aos arts. 186, 188, 422, 927 e 944 do

CC/2002 e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, além de dissídio jurisprudencial.

Sustenta que (e-STJ fls. 637/638):

[...] a parte RECORRIDA aduz a ilicitude/abusividade da negativa de concessão e custeio do medicamento Rituximab a cada 02 (dois) meses para tratamento da mazela, o qual, não possui cobertura legal/contratual obrigatória, nos termos das normas de regência atinentes à matéria – Rol 428/2017 da ANS.

Contudo, com as devidas vênias ao Tribunal a quo, a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP olvidou os termos preconizados pela Lei nº 9.656/98, bem como o entendimento moderno deste E. Superior Tribunal de Justiça, para imputar à Operadora RECORRENTE a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento o qual não possui cobertura contratual, visto que além de não haver previsão no Rol de Procedimentos da ANS, não atende aos requisitos das Diretrizes de Utilização da ANS.

[...] Com efeito, a RECORRENTE não pode ser condenada ao fornecimento/autorização de tratamento/procedimento que não conste no rol obrigatório da ANS, ou deixe de observar as Diretrizes de Utilização da ANS, senão deveria autorizar todo e qualquer procedimento almejado pelos membros-beneficiários do plano, o que se mostra completamente inviável.

Aduz (e-STJ fl. 645):

[...] obrigar a RECORRENTE a custear medicamento que não atende às /Diretrizes de Utilização da ANS, é obrigá-la a realizar prestação não prevista no contrato, o que viola frontalmente os artigos 421 e 422 do Código Civil, [...]

Acrescenta a ausência de dano moral (e-STJ fls. 647/648):

[...] conforme já reconhecido pelo próprio Tribunal a quo, à relação pactuada entre as partes litigantes não se aplicam as normas consumeristas, por força da Súmula 608 deste E. STJ, de modo que, a caracterização da parte RECORRIDA como consumidora viola frontalmente o entendimento majoritário deste Tribunal Superior.

Com efeito, repisa-se que a RECORRENTE apenas e tão somente agiu estribada nas normas de regência atinentes à matéria, motivo pelo qual a negativa proferida quanto ao tratamento de caráter experimental perseguido pela parte RECORRIDA não foi de cunho unipessoal/arbitrário, mas sim heterônoma, vez que notoriamente fundamentada.

[...] forçoso se faz convir que não se mostra justo nem sequer arrazoado fixar a condenação pela reparação pelo suposto dano moral experimentado pela parte adversa em quantum demasiadamente oneroso, sob pena de caracterizar enriquecimento sem causa de quem recebe.

O recorrido não apresentou contrarrazões (e-STJ fl. 657).

O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 658/660).

É o relatório.

Decido.

Do medicamento

A Corte local assim decidiu (e-STJ fls. 591/595):

Do enredo dos autos, tem-se que o autor, atualmente com 45 anos de idade (nascido em 28/10/1975 fls.16) e conveniado à prestadora de serviços de saúde (fls. 19), fora diagnosticado com Linfoma folicular não-Hodgkin, necessitando de tratamento quimioterápico.

Tendo em vista a rápida progressão da doença, recebeu prescrição médica positiva controle da moléstia com o medicamento Rituximab/Mabthera®(fls. 21).

Adviera, contudo, a negativa da ré ao respectivo custeio, sob o fundamento de que há exclusão contratual, o medicamento não está descrito no rol da ANS e se trata de uso experimental (off-label).

[...] Restara incontroverso, pois, que a indicação terapêutica prescrita pelo profissional que a vem acompanhando é adequada e necessária ao seu restabelecimento.

[...] Verifica-se, além disso, que o medicamento pretendido pelo autor consiste em técnica mais avançada de tratamento, visando ao aumento da qualidade de vida no presente e da expectativa de vida no futuro.

A prescrição médica, segundo o próprio especialista, tem o condão de buscar reduzir as complicações da moléstia e preservar a saúde do paciente, o que, em última análise, reduz o custo final do tratamento, evitando a exigência de novas intervenções médicas.

[...] Impende anotar que o fato de a prescrição não atender às diretrizes previstas no rol da ANS (Resolução Normativa nº 387/2015 e 407/2016), não justifica, tampouco, a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação, valendo-se a operadora de saúde mera tecnicidade e nomenclatura atribuída à moléstia.

[...] Noutro ponto, não há qualquer ofensa à regra legal que confere à ANS regular os tratamentos não cobertos pelo plano-referência (art. 10 da Lei nº 9.656/1998), pois as exceções dos incisos do art. 10 tratam apenas de medicamento não nacionalizado o qual não é caso dos autos.

Está, portanto, o tratamento prescrito plenamente abrangido pelo plano.

A recente jurisprudência do STJ é de que não é abusiva a restrição, por

cláusula expressa do contrato de plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar,

desde que não sejam fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o

câncer, medicação destinada a tratamentos em home care, além de remédios com

cobertura exigida pela ANS e registrados na ANVISA. Confiram-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.

5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

8. Recurso especial provido.

(REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(Aglnt no AREsp 1.550.992/RJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 11/12/2020.)

Assim, constatando o Tribunal de origem que o medicamento é

antineoplásico oral, utilizado em tratamento do recorrido, incide a Súmula n. 83 do STJ.

Do dano moral

A Justiça local assim se manifestou (e-STJ fl. 600):

Com efeito, a negativa de cobertura ao medicamento prescrito, sobretudo diante da doença grave que acomete o autor, causa situação de impotência, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), vértice básico do dano moral, certo que a injusta recusa confere justa causa à fixação de indenização.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, havendo recusa indevida de

tratamento adequado pelo plano de saúde, são cabíveis os danos morais. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE QUANTO AO PONTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp XXXXX/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)

Incide também a Súmula n. 83 do STJ.

A modificação do valor da indenização por danos morais é admitida, em

recurso especial, conforme entendimento pacífico do STJ, apenas quando excessivo

ou irrisório o montante fixado, violando os princípios da proporcionalidade e da

razoabilidade (AgRg no AREsp n. 703.970/DF, Relator Ministro RICARDO VILLAS

BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/8/2016, DJe 25/8/2016, e AgInt no

AREsp n. 827.337/RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em

18/8/2016, DJe 23/8/2016).

A Justiça local, diante das circunstâncias analisadas, fixou a indenização dos

danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos seguintes termos (e-STJ fl.

603):

À míngua de parâmetros legais e tendo em mente o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, os consectários advindos de sua impostura, agravados pelo fato de estar o autor em situação de extrema vulnerabilidade pelo acometimento da moléstia, e levando em conta,

também, a capacidade econômica das partes, tem-se que a indenização deve ser arbitrada no valor de R$ 10.000,00.

Tal quantia que se demonstra de acordo com a jurisprudência deste E. Tribunal, sendo razoável e apta a compensar a lesão moral infringida, sendo que não proporcionará enriquecimento indevido e exagerado ao conveniado.

O montante, ainda, é capaz de impordevida punição à requerida, mormente na direção de evitar atuação reincidente.

Para alterar tais fundamentos, seria imprescindível o reexame do conjunto

fático-probatório dos autos, o que é inviável em recurso especial, haja vista o teor da

Súmula n. 7 do STJ. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA -DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

[...] 2. A Corte local, diante do conteúdo fático-probatório constante dos autos, reconheceu a responsabilidade objetiva da recorrente pelo evento danoso. Desta forma, a pretensão recursal implicaria em reexaminar o conjunto fático-probatório dos autos, inviável a esta Corte em virtude da Súmula 7/STJ.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. As conclusões adotadas pelo órgão julgador estão em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83 do STJ.

[...] 6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1.656.284/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 11/11/2019, DJe 19/11/2019.)

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários

advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos

§§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 31 de maio de 2021.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1225118744/recurso-especial-resp-1940527-sp-2021-0140383-0/decisao-monocratica-1225118754

Informações relacionadas

Tribunal de Justiça de São Paulo
Peças Processuaishá 4 meses

Recurso - TJSP - Ação Planos de Saúde - Procedimento Comum Cível

Tribunal de Justiça de São Paulo
Peças Processuaishá 2 meses

Petição - TJSP - Ação Planos de Saúde - Apelação Cível

Tribunal de Justiça de São Paulo
Peças Processuaishá 5 meses

Contestação - TJSP - Ação Obrigação de Fazer / não Fazer - Procedimento Comum Cível

Tribunal de Justiça de São Paulo
Peças Processuaishá 5 meses

Contestação - TJSP - Ação Obrigação de Fazer / não Fazer - Procedimento Comum Cível

Tribunal de Justiça de São Paulo
Peças Processuaishá 5 meses

Contestação - TJSP - Ação Fornecimento de Medicamentos - Procedimento Comum Cível - contra Unimed de Sorocaba - Cooperativa de Trabalho Médico