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19 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
ano passado

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministra NANCY ANDRIGHI

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1930536_04590.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1930536 - SP (2021/XXXXX-2)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE : A A M I S

ADVOGADOS : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET - SP104061 JAKELINE SILVESTRE MACEDO - SP293415

RECORRIDO : A D

REPR. POR : C DE J C

ADVOGADO : MARCELO ROBERTO BRUNO VÁLIO - SP195811

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTICISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO INDEVIDA.

1. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema.

2. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em suas razões recursais impede o conhecimento do recurso especial.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a limitação de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Recurso especial parcialmente conhecido e desprovido.

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por A A M I S, fundamentado nas

alínea "a" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em : 20/08/2019.

Concluso ao gabinete em : 05/04/2021.

Ação : de obrigação de fazer ajuizada por A. C. D. em face da recorrente,

visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de transtorno de

atenção e hiperatividade e transtorno opositor desafiador.

Sentença : julgou procedente a demanda para condenar a recorrente na obrigação de cobrir o tratamento prescrito com terapia comportamental no método ABA e fonoaudiologia.

Acórdão : deu parcial provimento à apelação da recorrente e negou provimento ao recurso do autor, nos termos da seguinte ementa:

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado portador de transtorno de atenção e hiperatividade e transtorno opositor desafiador. Indicação de tratamento pelo método ABA, por 40 horas mensais, bem como 2 horas semanais de terapia fonoaudiológica e 3 horas semanais de terapia ocupacional. Admissibilidade. Ré se predispôs a 'cuidar de vidas', logo, deve proporcionar o necessário para que o autor vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora, ao passo que o paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Requerida apontara clínica especializada para o tratamento em referência. Cumprimento da obrigação contratual configurado. Requerente pleiteara outra clínica não credenciada mais próxima de sua residência, o que não tem suporte. Avençado que se reporta ao território da região metropolitana. Clínica credenciada se encontra na capital. Procedência em parte da ação deve prevalecer. Apelo da ré provido em parte. Recurso do autor desprovido.

Recurso especial : alega violação dos arts. 10, §4º, da Lei 9656/98 e 51, IV, do CDC. Defende a legalidade da limitação do número de sessões de terapias ocupacionais, conforme expressa previsão contratual, bem como a previsão no rol de cobertura obrigatória editado pela ANS. Sustenta, subsidiariamente a possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões.

Parecer do MPF : da lavra do I. Subprocurador-Geral MAURICIO VIEIRA BRACKS, opina pelo não conhecimento do recurso especial.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

Julgamento: aplicação do CPC/2015.

- Da fundamentação deficiente

Constata-se, da leitura das razões do recurso especial, que quanto ao tema da cobrança de coparticipação após o limite de sessões de terapia previsto no contrato, o recorrente não alega violação de qualquer dispositivo infraconstitucional, o que importa na inviabilidade do recurso especial ante a incidência da Súmula 284/STF.

- Da ausência de prequestionamento

Ademais, tem-se que o acórdão recorrido não decidiu acerca do tema da

cobrança de coparticipação, não tendo a recorrente oposto embargos de declaração com vistas a suprir eventual omissão perpetrada pelo Tribunal de origem.

Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF.

- Da obrigação de a operadora custear o tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde

Alega a recorrente que a cláusula contratual que exclui a cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares está em conformidade com a Lei 9.656/1998, bem como com Resolução da ANS que prevê o rol de procedimentos e eventos em saúde, não sendo, pois, abusiva a recusa de cobertura.

Segundo o TJ/SP, o referido rol não tem natureza taxativa, razão pela qual, em se tratado de relação de consumo, a operadora está obrigada a cobrir todo o tratamento necessário de doença coberta pelo contrato de plano de saúde.

Com efeito, não se desconhece que há, no âmbito da Quarta Turma, recente julgado no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde tem natureza taxativa, o que autoriza as operadoras a negarem a cobertura quando o tratamento prescrito está fora das hipóteses nele previstas (REsp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020); no entanto, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no REsp 1.682.692/RO, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019; AgInt no AREsp 919.368/SP, Quarta Turma, julgado em 25/10/2016, DJe de 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe de 26/02/2016.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma, estando o acórdão ementado nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de

plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser

clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp XXXXX/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Destacam-se, ainda, diversas decisões monocráticas exaradas pelos Ministros

da Terceira Turma nessa mesma linha, confirmadas pelo colegiado em julgamento de

agravo interno: AgInt no REsp 1.885.275/SP, julgado em 30/11/2020, DJe de 04/12/2020;

AgInt no REsp 1.888.199/SP, julgado em 11/11/2020, DJe de 16/11/2020; AgInt no REsp

1.876.976/SP, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.874.078/PE, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.876.786/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 22/10/2020; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020; AgInt no REsp 1.829.583/SP, julgado em 22/6/2020, DJe de 26/6/2020.

Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a orientação da Terceira Turma no sentido de que "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, julgado em 26/9/2017, DJe de 02/10/2017).

Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, a , do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.

Deixo de majorar os honorários de sucumbência recursal, visto que não foram arbitrados no julgamento do recurso pelo Tribunal de origem.

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 01 de junho de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

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