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13 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2020/XXXXX-2

Superior Tribunal de Justiça
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1892138_a011a.pdf
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Decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 1892138 - SP (2020/XXXXX-2) DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. com fulcro no art. 105, inciso III, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT, CUEVAS MEDEK E BOBATH. Negativa de cobertura de terapias relacionadas com o tratamento de paralisia cerebral. Indicação médica. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata tratamento experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula 102, TJSP. Cobertura devida. Recurso não provido" (fl. 397, e-STJ). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados. No especial, a recorrente aponta violação dos arts. 10, I e § 4º, da Lei nº 9.656/1998 e 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, sob o argumento de que não tem obrigação de custear tratamento experimental, na hipótese de existir tratamento convencional com resposta satisfatória. Defende também, a legalidade das disposições do contrato do plano de saúde que limitou o número de sessões de fisioterapia ocupacionais, bem como a exclusão de despesas para tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde. Afirma as restrições nos contratos privados de assistência à saúde, visam manter o equilíbrio econômico-financeiro entre as partes. Aponta ainda dissídio jurisprudencial, no sentido ser permitido a limitação da cobertura das sessões de tratamento psicoterápico. Decorrido o prazo das contrarrazões, o recurso foi admitido na origem ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. DECIDO. O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). A irresignação não merece prosperar. Sobre a negativa de cobertura do tratamento médico requerido pela parte adversa, o tribunal de origem dirimiu a controvérsia nos seguintes termos: "(...) A operadora de plano de saúde não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato (paralisia cerebral), sendo considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil: CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1º Presume-se vantagem que: exagerada, entre outros casos, a I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. A cobertura deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar o paciente a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS. Aplica-se à hipótese a Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Desse modo, é abusiva a recusa da apelante porque é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta coberta pelo plano, sendo irrelevante se tratar de procedimento experimental ou não previsto no Rol da ANS para a doença que acomete o apelado. (...) Assim, a cobertura da terapia pelo método Therasuit também é devida, inclusive com os materiais necessários à sua realização (" vestimenta ortopédica macia e dinâmica, consiste em chapéu, colete, calção, joelheiras e calçados adaptados que são interligados por tracionadores elásticos e emborrachados "), visto que inerentes ao procedimento" (fls. 399-404, e-STJ) Como visto, o tratamento médico requerido, encontra-se previsto no contrato firmado entre as partes. Ressalta-se que a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. A propósito: "AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL ( CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO"( AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020 - grifou-se)."PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que ‘não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde’. E o ‘fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor’ ( AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020 - grifou-se). Registra-se, ainda, que reverter a conclusão do tribunal local para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. Ademais, consoante iterativa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a necessidade de reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional. Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 3/STJ. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. VALOR DA MULTA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. EXAME PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4. 'Resta prejudicada a análise da divergência jurisprudencial se a tese sustentada esbarra em óbice sumular quando do exame do recurso especial pela alínea 'a' do permissivo constitucional' ( EDcl nos EDcl no REsp 1.065.691/SP, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 18/6/2015). 5. Agravo interno não provido" ( AgInt no AREsp 1.219.550/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Segunda Turma, julgado em 17/5/2018, DJ 24/5/2018). Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (R$ 20.000,00 - vinte mil reais), os quais devem ser majorados para 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 29 de setembro de 2020. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Relator
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