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21 de Outubro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 3 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
REsp 1940026 PR 2021/0136936-7
Publicação
DJ 03/08/2021
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1940026_9610f.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1940026 - PR (2021/0136936-7)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

RECORRENTE : UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS

ADVOGADOS : FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - PR020738 LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - PR022076 LIZETE RODRIGUES FEITOSA - PR021762

RECORRIDO : MARILEIVA FERREIRA NUNES - ESPÓLIO

RECORRIDO : BENEDITO CÂNDIDO DA SILVA - INVENTARIANTE

RECORRIDO : ANTONIO FERREIRA NUNES

RECORRIDO : MARIA CAROLINA COGO NUNES

ADVOGADOS : DESIREE SANCHEZ DEL CASTILLO BRAVO DE CHABY -PR041495 MONTSERRAT SÁNCHEZ DEL CASTILLO BRAVO DE CHABY -PR079596

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO

ESPECIAL CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por Unimed Curitiba - Sociedade

Cooperativa de Médicos contra o acórdão de fls. 796-804 (e-STJ), proferido pelo

Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS – SUCESSÃO PROCESSUAL

APÓS O FALECIMENTO DA AUTORA – SENTENÇA QUE RECONHECEU

O DEVER DA OPERADORA RÉ, EM CUSTEAR OS MEDICAMENTOS

QUIMIOTERÁPICOS ATÉ A DATA DO ÓBITO DA BENEFICIÁRIA,

PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DO OVÁRIO (CID C56) – DEVER

DE COBERTURA MANTIDO – RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA

DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

SUPLEMENTAR – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE

TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS

MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - DEVER DE COBERTURA DE

INSUMO ANTINEOPLÁSICO - OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA

–INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANOS MORAIS

CONFIGURADOS – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 818-837), aponta a insurgente a

existência de violação dos arts. 47, 51 e 54, § 4º, do CDC; 186, 188 e 927 do CC; e 10,

§ 4º, da Lei 9.656/1998. Sustenta, em síntese: i) a licitude da recusa de cobertura de

tratamento não previsto no rol da ANS e nem no contrato; e ii) inexistência de ato ilícito

a fundamentar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões às fls. 854-874 (e-STJ).

Admitido o processamento do recurso na origem (e-STJ, fls. 882-887),

ascenderam os autos a esta Corte.

Brevemente relatado, decido.

O Tribunal de origem concluiu que o rol da ANS é meramente exemplificativo

e que a recusa de cobertura de procedimento para o tratamento de doença coberta

contratualmente mas não previsto no rol da ANS é ilícito.

Veja-se às fls. 799-800 (e-STJ):

A Resolução Normativa n.º 428/2017, da ANS, invocada pela ré, dispõe sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem de cobertura referência básica obrigatória, nos termos do art. 4º, III, da Lei 9.961/2000[1], e não de exclusão obrigatória, como pretende a suplicada. Vale dizer, esta Resolução teve o objetivo de estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se presta, portanto, para excluir direitos do consumidor, mas apenas para, de certo modo, hierarquizar certos procedimentos como essenciais, de modo que não sejam passíveis de exclusão. A propósito, o paradigma colacionado pela demandada, referente ao REsp 1733013/PR, julgado pela 4ª Turma do Colendo STJ, que reconheceu a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, não se apresenta como representativo de controvérsia, não tendo sido submetido ao rito dos Recursos Repetitivos, tratando-se de posicionamento isolado da Corte Superior. Diante disso, a questão do alcance da cobertura deve ficar adstrita à análise da avença celebrada, a qual, diga-se, prevê a cobertura para o tratamento quimioterápico (art. 24,X, “b” – mov. 24.3). Registre-se que o contrato de plano de saúde deve ser analisado à luz das normas previstas na Lei nº 8.078/90, presentes que estão as figuras do consumidor, fornecedor e prestação de serviços de assistência médica, ambulatorial e hospitalar, interpretando-se as cláusulas em favor do consumidor, de forma a equilibrar a relação contratual. Restou incontroverso nos autos, que houve indicação dos referidos medicamentos, pelo médico assistente, oncologista clínico, Dr. Julio Cesar Figueira, por representar à época, a única opção de tratamento adequada e eficiente, diante da refratariedade da paciente aos tratamentos convencionais (mov. 1.6). Divisa-se, assim, que se as drogas

prescritas integravam o próprio tratamento da enfermidade, atuando como adjuvante na terapêutica da doença, a qual, diga-se, possuía cobertura contratual, é evidente que seu fornecimento deve ser arcado pela ré. Aliás, negar autorização para a cobertura de tratamento que tinha grande chance de sucesso no controle dos sintomas da penosa moléstia, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, e a própria finalidade básica do contrato, ou seja, a preservação da saúde da beneficiária, colocando-a em posição de extrema desvantagem, em afronta ao artigo 51,IV, e § 1°, II, do Código de Defesa do Consumidor.

A recorrente, por sua vez, defende a licitude da negativa de cobertura,

arguindo a inexistência de obrigação de custear procedimento não previsto

contratualmente e no rol da ANS.

Todavia, a jurisprudência desta Corte é pela ilegalidade da negativa de

cobertura de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de

doença coberta mas não previsto no rol da ANS, por ser tal rol exemplificativo.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT.

RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1.897.025/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).

Dessa forma a decisão recorrida se mostra em sintonia com a jurisprudência

desta Corte, razão pela qual não merece reforma.

Uma vez ilegal a negativa de cobertura, sem razão a insurgente quando

defende a inexistência de ato ilícito a fundamentar a condenação ao pagamento de

indenização por danos morais.

Diante do exposto, conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.

Deixo de arbitrar os honorários recursais, porquanto já arbitrados no

percentual máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Brasília, 02 de agosto de 2021.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1257072351/recurso-especial-resp-1940026-pr-2021-0136936-7/decisao-monocratica-1257072366