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18 de Outubro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 2 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AREsp 1930569 MG 2021/0204108-4
Publicação
DJ 03/08/2021
Relator
Ministro MOURA RIBEIRO
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1930569_8a024.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1930569 - MG (2021/0204108-4)

RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO

AGRAVANTE : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : THIAGO MAHFUZ VEZZI - MG153604

AGRAVADO : MARDEN SOARES ZIONEDE

ADVOGADO : REGINA RIBEIRO - MG093437

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.

TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO

ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ROL DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM

ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ART. 6º DA LEI

DE INTRODUÇÃO AS NORMAS DO DIREITO BRASILEIRO

PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULAS NºS 282 E 356 DO

STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO

MARDEN SOARES ZIONEDE (MARDEN), ajuizou ação cominatória com

pedido de tutela de urgência contra UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO LTDA. (OPERADORA), objetivando que a OPERADORA

autorize o fornecimento de tratamento médico domiciliar.

Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente para para confirmar

os efeitos da decisão antecipatória de tutela deferida, tornando-se definitivos seus

jurídicos efeitos, incluindo a cobertura relativa ao fornecimento de dieta enteral ao

paciente.

O Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais negou provimento ao

recurso da OPERADORA, assim ementado:

PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - HOME CARE - INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE DISCRIMINAÇÃO NO ROL DA ANS - RESTRIÇÃO ILEGAL. - Se a internação domiciliar é imprescindível ao êxito do tratamento e da saúde do paciente, portador de doença grave e degenerativa, atestada por médico, a negativa pelo plano de saúde é abusiva, ainda que o serviço não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, eis que não taxativo, sendo que não podem ser excluídos os procedimentos e serviços imprescindíveis para o êxito do tratamento, segundo conquistas da medicina (e-STJ, fl. 491).

Nas razões do especial interposto com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, OPERADORA alegou violação dos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.686/98, 6º da Lei de Introdução as Normas do Direito Brasileiro, 54, § 4º, do CDC. Sustentou, em síntese, (1) que é válida a exclusão contratual de cobertura de atendimento domiciliar, sem previsão no rol da ANS, em estrita observância aos limites contratuais estabelecidos; e (2) o tratamento requerido pelo MARDEN está expressamente excluído do contrato, assim o acórdão recorrido não respeitou o ato jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada ao obrigar a OPERADORA a arcar com o atendimento domiciliar.

O Tribunal da Justiça do Estado de Minas Gerais deixou de admitir o recurso interposto à incidência das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ.

Interposto o agravo em recurso especial, a OPERADORA refutou os fundamentos da decisão agravada.

Contraminuta não apresentada (e-STJ, fl. 637).

É o relatório.

DECIDO.

A insurgência não merece prosperar.

De plano, vale pontuar que o recurso ora em análise foi interpostos na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a

decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

(1) Do tratamento na modalidade home care.

A OPERADORA sustentou que é válida a exclusão contratual de cobertura

de atendimento domiciliar, sem previsão no rol da ANS, em estrita observância aos

limites contratuais estabelecidos.

O Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, ao apreciar a matéria,

destacou que:

Conforme documentação constante dos autos, o autor/Apelado foi diagnosticado em 2014 com ELA - Esclerose Lateral Amiotrófica e com o avanço da doença acabou ficando tetraplégico, sem conseguir falar, escrever, digitar, dentre outras atividades corriqueiras e essenciais do dia a dia.

Segundo relatório médico de ordem 7, trata-se de condição crônica, degenerativa e progressiva, que incapacita o autor às atividades de vida diária de forma absoluta e definitiva. Encontra-se tetraplégico, com disartria, disfonia e disfagia, além de desnutrição protéicocalórica e desidratação. Em uso de ventilação mecânica via Trilogy e gastrostomia.

[...]

Na espécie, não se trata de conveniência ou conformismo do Apelado, o requerimento de atendimento domiciliar nos moldes em que requerido, diante do seu grave quadro de saúde que necessita de atendimento diário por meio do tratamento "home care".

O tratamento "home care" foi indicado por médico, que avaliou o paciente, e atestou a necessidade de suporte domiciliar contínuo, intensivo, diário e especializado, não havendo, destarte, como se questionar a sua imprescindibilidade (ordem 7).

Com efeito, penso que todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento de patologia acobertada pelo contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares devem ser disponibilizados à parte contratante (consumidor), sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do pactuado.

Demonstrada a imprescindibilidade do tratamento „home care com a disposição de serviço de enfermagem 24 horas por dia e dieta enteral e sendo bastante debilitada a saúde do autor/Apelado, o atendimento domiciliar deve ocorrer nos moldes indicados no relatório médico apresentado, sob pena de vulneração aos princípios da dignidade humana e da primazia da saúde.

Sendo a finalidade do tratamento domiciliar a transferência dos cuidados que seriam disponibilizados, pelo hospital, para a residência do paciente, cabe à Apelante arcar com todos os custos necessários à sua manutenção.

[...]

Assim, demonstrada a necessidade do tratamento na modalidade home care, deve ser garantido o fornecimento do serviço.

Conforme ressaltado, a internação domiciliar é indicada para o caso do autor.

O Judiciário não está alheio às necessidades dos cidadãos.

A inexistência de previsão de internação domiciliar no rol de

procedimentos da ANS não pode servir como motivo para afastar a cobertura do serviço.

É que, a resolução da ANS/CONSU trata apenas das coberturas básicas mínimas que as operadoras de plano de saúde devem ofertar aos seus associados, devendo ser analisadas as cláusulas contratuais, já que a o rol da ANS não é taxativo (e-STJ, fls. 493/499)

É assente no STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que

terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na

busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento,

procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do

beneficiário.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se

substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de

cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde,

porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não

pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Sendo assim, observa-se que o acórdão recorrido está em sintonia com a

jurisprudência do STJ, senão veja-se:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE (TRATAMENTO DOMICILIAR). RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE.

1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1.543.384/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO.

1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1.181.543/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, DJe 1º/8/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE RESTRINGE A COBERTURA. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO

CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO STJ. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Cabe ao Magistrado, como destinatário final do acervo probatório, a análise da necessidade, ou não, da produção das provas requeridas pelas partes. No caso dos autos, o Tribunal de origem, soberano no exame dos fatos e provas, confirmou a conclusão do Juízo de primeiro grau e considerou dispensável a produção da prova requerida, em acórdão devidamente fundamentado, razão pela qual não há que se falar em cerceamento de defesa.

2. O Colegiado estadual julgou a lide em sintonia com a orientação desta Corte, segundo a qual "o serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde", pois, "na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp 1.378.707/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 26/5/2015, DJe 15/6/2015). 3. Ademais, a análise das razões apresentadas pela recorrente demandaria a interpretação de cláusulas contratuais, bem como o reexame das circunstâncias fáticas da causa, o que é vedado em recurso especial, ante o disposto nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1.224.560/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 25/5/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1.204.136/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), Quarta Turma, DJe 2/4/2018)

Aplica-se à espécie, portanto, o teor da Súmula nº 568 do STJ, segundo a

qual o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou

negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema.

Demais disso, esta Terceira Turma, em recentíssimo julgado, reafirmou

expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de

modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a

obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a

doença é coberta contratualmente.

Nesse sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃOPACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, j. em 22/6/2020, DJe 26/6/2020 -sem destaques no original).

Seguindo, ainda, essa orientação:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no AREsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NACY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 30/3/2020, DJe 1º/4/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 1.721.252/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 18/12/2020).

Dessa forma, estando o aresto recorrido em conformidade com a

jurisprudência dominante na Terceira Turma, não merece reforma o acórdão recorrido.

(2) Do ato jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada.

A OPERADORA sustentou que o tratamento requerido pelo MARDEN está

expressamente excluído do contrato, assim o acórdão recorrido não respeitou o ato

jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada ao obrigar a OPERADORA a arcar

com o atendimento domiciliar.

Observa-se que a questão tal como posta nas razões do recurso especial

não foi objeto de debate no acórdão recorrido, tampouco foram opostos embargos de

declaração para suprir eventual omissão. Incidem, portanto, as Súmulas nºs 282 e 356

do STF.

Nessas condições, CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao

do recurso especial

MAJORO os honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor da OPERADORA, de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, § 11 do NCPC.

Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 02 de agosto de 2021.

Ministro MOURA RIBEIRO

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1257119913/agravo-em-recurso-especial-aresp-1930569-mg-2021-0204108-4/decisao-monocratica-1257119924