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2 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

AREsp 1585959 MT 2019/0278813-3

Publicação

DJ 31/08/2021

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1585959_1e46f.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1585959 - MT (2019/0278813-3)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

AGRAVANTE : UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - MT007627A ANA PAULA SIGARINI GARCIA - MT010133

AGRAVANTE : CLAUDIA APARECIDA VIGO ORMOND

ADVOGADOS : ALEXANDRE LANGARO - RS032836 GUSTAVO LANGARO - RS055623

AGRAVADO : OS MESMOS

INTERES. : UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO

MEDICO - EM LIQUIDACAO EXTRAJUDICIAL

DECISÃO

1. Cuida-se de agravo em recurso especial de decisão denegatória de

recurso especial interposto com fulcro no artigo 105, inciso III, alínea "a", da

Constituição Federal.

Alega a recorrente que não tem o dever de custear hospital de alto custo,

situado na capital de outro Estado, unilateralmente escolhido pela parte autora.

Pondera que "o Hospital Alemão Oswaldo Cruz não faz parte da rede

credenciada da Unimed Cuiabá, portanto, não conta com cobertura contratual, eis que

o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de tratamento

realizado em hospitais que atuem com tabela própria/Alto Custo, bem como pericia

apontou que há hospitais credenciados a rede que podem realizar o procedimento

solicitado pela Recorrida, o juízo a quo equivocadamente condenou a Recorrente ao

pagamento integral do tratamento ainda que em hospital não conveniado, bem como

em danos morais no importe de R$ 8.000,00(oito mil reais)".

Diz haver "legalidade da negativa de cobertura de tratamento em hospital

não credenciado, não havendo que se falar em qualquer tipo de custeio e/ ou

reembolso, conquanto inexistentes as excepcionalidades previstas em lei. Por corolário

logico, inexistindo prática de ato ilícito, não há que se falar em dever de indenizar".

2. Na inicial, deixando bem nítido o caráter eletivo da cirurgia, a parte autora

narrou (causa de pedir da ação):

Diante desse quadro nefasto e apavorador a autora procurou um médico

endocrinologista com ampla especialização no assunto - Dr. MARCELO

DELANO BRONSTEIN -, referência nacional em tratamento de doenças

graves da tireoide, para avaliar sua situação clínica e indicar o tratamento

mais eficaz.

Aludido profissional sentenciou que diante do resultado dos exames,

inicialmente é necessária a realização de procedimento cirúrgico para

retirada total da tireoide e avaliação do nível de comprometimento de outros

tecidos adjacentes para posteriormente se definir o tratamento mais

adequado.

[...]

Diante da notícia devastadora, a autora procurou vários médicos

cirurgiões, tanto em São Paulo, quanto em Cuiabá, sendo todos unânimes em afirmar que somente após a cirurgia poderá se ter uma definição do quadro clinico real e o planejamento do tratamento. Ademais, todos foram incisivos em alertar que o referido procedimento é fundamental para a manutenção da saúde da autora, bem como esclareceram que a tireoidectomia total é a única solução viável neste momento.

Sob o forte estresse de descobrir que é portadora de tão grave doença a autora escolheu o cirurgião, tomando o cuidado de estabelecer vinculo com profissional que opere em Hospital credenciado a rede Nacional, em razão da cobertura contratual.

Nesse contexto, após os esclarecimentos de dois profissionais com vasta experiência em tratamento congênere o Dr. Lenine Garcia Brandão e o Dr. Luis Paulo Kowalski, ambos cirurgiões de cabeça e pescoço, na cidade de São Paulo, onde realizou o exame e recebeu o resultado da biopsia, para a realização da cirurgia acabou optando pelo segundo, em razão de que, enquanto o primeiro opera apenas nos Hospitais Sírio Libanês e Albert Einstein, os quais tem cobertura excluída contratualmente, o segundo opera também no Hospital Oswaldo Cruz, que é uma unidade de internação credenciada pela Unimed Paulistana, conforme se verifica no próprio site do hospital (cópia impressa da pagina em anexo).

[...]

Além do pedido de internação passou a providenciar os vários exames pré -operatórios exigidos e requeridos pelo Dr. Luis Paulo Kowalski.

Certa da regularidade e possibilidade de internação no Hospital Oswaldo Cruz, o qual como dito é conveniado à UNIMED PAULISTANA a qual integra a rede de compartilhamento da UNIMED CUIABÁ, infelizmente, a autora foi surpreendida, no dia 26/09/2014 em atendimento presencial na sede da cooperativa cuiabana, com a negativa de cobertura ao pedido de internação, sob a justificativa de que o Hospital em que será feita a cirurgia, de fato atende a Unimed Paulistana, mas não está disponível para intercâmbio, pois só atende os pacientes de São Paulo, não estando liberado para os demais usuários, mesmo aqueles que possuam a cobertura nacional, o que é o caso da autora.

O acórdão recorrido, por seu turno, dispôs:

O cerne da questão reside em saber se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com o tratamento médico/hospitalar da apelada em nosocômio (Hospital Oswaldo Cruz) que, segundo a apelante, é de alto custo e utiliza tabela própria.

[...]

Assim, procurou médico endocrinologista, com ampla especialização no assunto, Dr. Marcelo Delano Bronstein, quem indicou inicialmente procedimento cirúrgico para retirada total da tireoide e avaliação do nível de comprometimento de outros tecidos adjacentes para posterior tratamento mais adequado, bem como, alertou que o procedimento deveria ser realizado por profissional altamente habilitado.

Desse modo buscou informações por vários médicos cirurgiões, tanto em São Paulo, quanto em Cuiabá, optando em realizar o procedimento com o Dr. Luis Paulo Kowalski, cirurgião de cabeça e pescoço, e que realiza o procedimento no Hospital Oswaldo Cruz, unidade de internação credenciada pela Unimed Paulistana.

Salienta que, como a Unimed Paulistana integra a rede nacional que presta serviços à Unimed Cuiabá, inclusive já tendo realizado exames naquela cidade utilizando do convênio, deu entrada com o pedido administrativo junto à Unimed Cuiabá para obter autorização para internação e realização da cirurgia.

Diz que seu pedido foi indeferido, sob a justificativa de que, embora o Hospital Oswaldo Cruz atendesse a Unimed Paulistana, ele não está

disponível para intercâmbio, sendo autorizado o atendimento somente para os pacientes de São Paulo.

Posto isso, requereu a procedência de seus pedidos, a fim de que sejam as requeridas compelidas a custear todos os procedimentos médicos/hospitalares para o tratamento da enfermidade e, ainda, condenadas ao pagamento de indenização por danos morais.

Em sua defesa a UNIMED CUIABÁ alegou que, a autora poderia ter optado por realizar o tratamento em um dos hospitais da rede credenciada, posto que o Hospital Oswaldo Cruz não possui cobertura contratual.

[...]

Assim, demonstrada a necessidade da realização da cirurgia, bem como, a negativa da operadora de plano de saúde, para resolução do conflito posto, faz-se necessária a aplicação da Lei consumerista.

[...]

Na espécie, além de ter aderido ao contrato tipicamente favorável ao fornecedor, na sua execução, a autora foi tolhida de atendimento que configura a própria essência do instrumento. Assim, caso em defesa as rés identifiquem cláusula limitativa, desde já, se requer a declaração de nulidade sobre toda e qualquer disposição contratual que, à luz das normas consumeristas, se revele desproporcional e, ainda que, em tese, potencialmente, possa justificar esse comportamento disforme da operadora de plano de saúde, em negar para o plano com característica NACIONAL, a cobertura na rede de atendimento da UNIMED de outro Estado.

Na verdade, como visto, da leitura da própria causa de pedir da ação, ressai clara a pretensão de impor unilateralmente o pagamento de hospital notoriamente de alto custo, situado na capital de outro Estado, tendo a parte autora admitido que se deslocou para o outro Estado, inclusive para planejamento da operação.

É dizer, não se trata, como era de se esperar, de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória para que o plano de saúde, sob pena de cominação de multa diária, indicasse profissional e hospital para realização da cirurgia na rede credenciada.

Outrossim, a toda evidência, não se trata de situação em que o usuário do plano de saúde é surpreendido por situação de urgência e emergência, em que se poderia cogitar em reembolso, ainda assim limitado ao valor de tabela do plano de saúde.

Ora, o "ponto de partida do CDC é a afirmação do Princípio da Vulnerabilidade do Consumidor, mecanismo que visa a garantir igualdade formalmaterial aos sujeitos da relação jurídica de consumo, o que não quer dizer compactuar com exageros" (REsp 586.316/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em .17/04/2007, DJe 19/03/2009).

O art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze.

A propósito, no REsp 1.842.475/SP, ora submetido a pedido de vista do Ministro Marco Buzzi, convidei diversos amici curiae e apresentei voto que, no ponto que abarca questão ora em julgamento, assim ponderou:

Nesse passo, como relatado, uma das razões que me fizeram convocar os

amici curiae, a par da relevância do segundo tema controvertido a igualmente justificar a medida, foi o advento de precedente da Colenda Terceira Turma, da relatoria da em. Ministra Nancy Andrighi, REsp 1.575.764/SP, em que aquele Colegiado, por maioria de seus doutos membros, expressamente propôs uma revisão da jurisprudência do STJ, mediante uma releitura do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, para admitir o reembolso de tratamento, mesmo sem caráter de urgência ou emergência -fora da rede credenciada ao plano de saúde.

O mencionado precedente da Terceira Turma tem a seguinte ementa:

[...]

É bem de ver, como é cediço, que com a modificação da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, os arts. 20 a 30 exigem dos operadores do direito um viés consequencialista, tanto na tomada de decisões pelas autoridades administrativas - que passam também a ter um ônus maior de transparência, por meio de consultas públicas -, tanto quanto para o Judiciário - que passa a ter a obrigação de levar em conta as consequências de suas decisões no mundo jurídico, no mundo fático, antes de proferi-las.

Ademais, conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos 'que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'. Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica" (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).

Além do mais, por não estar o Judiciário legitimado e aparelhado para estabelecer limitações que se façam necessárias à autonomia privada, mormente no presente caso, em que o entendimento testilha com o que foi estabelecido pelo legislador e pela ANS, no âmbito de seu poder regulador, pode haver consequências imprevisíveis no âmbito do mercado, em prejuízo da própria generalidade dos consumidores.

Diante deste cenário e com supedâneo também nas substanciosas manifestacões dos amici curiae, renovada as vênias, ouso discordar do entendimento sufragado pela Terceira Turma, no sentido de que a inobservância da rede credenciada ao plano de saúde, desde que limitado o reembolso à tabela, não ensejaria desequilíbrio atuarial.

Isso porque, como é de sabença, e também relembrado em manifestações de amici curiae, à luz da realidade de mercado, por ocasião da precificação de um plano de assistência à saúde, o atuário considera o valor do custo médio dos procedimentos, em função dos valores negociados com uma rede de prestadores de serviços pré-determinada, e uma expectativa de frequência de utilização desses procedimentos.

É usual as operadoras, na relação mercantil que mantêm com prestadores de serviços da rede credenciada, firmarem contratos prevendo custo de procedimento, nos moldes contratados, mediante prévia análise econômica procedida pelas partes da relação mercantil, e também se valendo do considerável poder de barganha têm, obtendo grande abatimento de preço em contratações de vulto ("pacotes"), ou mesmo pagarem menos que o valor de tabela.

Ora, como pontuado pela ANS, "mesmo os valores pagos pela operadora a

um determinado prestador pode ser diferente do valor pago a outro semelhante, trazendo incerteza ao valor que seria reembolsado ao beneficiário".

A Autarquia também esclarece que, segundo a manifestação da Gerência Econômico-Financeira e Atuarial dos Produtos - em linha com a manifestação do amicus curiae Instituto Brasileiro de Atuária - IBA (Órgão de Classe dos Atuários) -, a ampliação das hipóteses de acesso à livre escolha de prestador de serviço poderá gerar impactos na rotina administrativa da operadora e em suas despesas assistenciais, o que se refletirá nos aumentos das contraprestações pecuniárias.

Portanto, segundo penso, parece mesmo inviável a inobservância da rede credenciada. Isso porque : a) ocasiona desestruturação administrativa aos planos de saúde, aumento de custos e reflexamente encarecimento dos planos existentes e oferecimento de planos de saúde mais caros ao mercado; b) é incompatível com a liberdade contratual impor que o plano de saúde mantenha, por via reflexa, relação com prestadores de serviços não credenciados, eventualmente até mesmo previamente descredenciados; c) é inviável ao plano de saúde fazer o mesmo controle acerca da higidez das despesas, em caso de atendimento por prestador de serviços fora da rede credenciada; d) o consumidor não tem a mesma expertise da operadora do plano de saúde para aferir a efetivação dos procedimentos e do uso dos materiais cobrados por prestadores de serviços fora da rede credenciada; e) em vista de ser direito da operadora do plano de saúde submeter procedimentos solicitados a seu médico auditor, causa sérios embaraços conciliar essa atuação com atendimentos eletivos, realizados por médicos não credenciados; f) é solução que não permite a viabilização econômica para formação ou manutenção de cooperativa de médicos ou dentistas tendo por objeto o oferecimento de plano de saúde.

Outrossim, e não menos relevante, cumpre observar que a Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EAREsp 1.459.849/ES, em julgamento realizado em 14/10/2020, pacificou, no âmbito do STJ, à luz do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, que o reembolso das despesas médico-hospitalarres efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Confira-se:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)

De fato, como bem ponderado pela Fenasaúde, o reembolso ao SUS tem fundamento na lógica de equalização de ônus sociais entre o setor privado e o público, incentivo ao uso da rede privada própria, e igualmente um caráter de excepcionalidade. Em regra, e até mesmo por questão de lógica,

beneficiário de plano de saúde não contrata plano de saúde tendo em mira usar os serviços públicos para tratamentos:

Por outro lado, o ressarcimento ao SUS é fruto de uma relação de sujeição geral entre a Administração Pública e as operadoras de planos de saúde, típico do regime jurídico administrativo.

42. Em segundo lugar, o art. 32 da LPS, em momento algum, pretendeu fortalecer um suposto direito à livre escolha dos beneficiários. Pelo contrário: o ressarcimento ao SUS é um meio de incentivar o uso da rede própria, credenciada ou referenciadas pelos consumidores dos planos de saúde – meio esse encontrado como forma de desonerar o já assoberbado sistema público. O SUS é gratuito a toda a população (art. 196, CRFB) e cláusulas contratuais não poderiam limitar o direito dos beneficiários de acessar a rede pública. Carece de lógica, pois, que a partir do ressarcimento ao SUS (art. 32) se extraia um dever de cobertura ampla, por meio de reembolsos, a todos os beneficiários de planos de saúde, em uma leitura ampliativa do art. 12, VI da LPS.

O art. 32 da Lei n. 9.656/1998, assim como o art. 12, VI, são disposições claramente estabelecidas para situações de exceção, bem peculiares, não se podendo fazer da exceção a regra. Nessa linha de intelecção, conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal, ressaltando que as disposições excepcionais são estabelecidas por motivos ou considerações particulares, mas reduz-se à hipótese expressa:

Jamais poderá o juiz transpor os limites estabelecidos pelo Código [...]. Não considera a lei como rígida, sem lacunas e sem elastério, inadaptável às circunstâncias; completa o texto; porém não lhe corrige a essência, nem o substitui jamais.

[...]

272 - As disposições excepcionais são estabelecidas por motivos ou considerações particulares, contra outras normas jurídicas, ou contra o Direito comum; por isso não se estendem além dos casos e tempos que designam expressamente.

[...]

286 - Parece oportuna a generalização da regra exposta acerca de determinadas espécies de preceitos, esclarecer como se entende e aplica uma norma excepcional. É de Direito estrito; reduz-se à hipótese expressa: na dúvida, segue-se a regra geral. Eis porque se diz que a exceção confirma a regra nos casos não excetuados.

287 - O processo de exegese das leis de tal natureza é sintetizado na parêmia célebre, que seria imprudência eliminar sem maior exame -'interpretam-se restritamente as disposições derrogatórias do Direito comum'. Não há efeito sem causa: a predileção tradicional pelos brocardos provém da manifesta utilidade dos mesmos. Constituem sínteses esclarecedoras, admiráveis súmulas de doutrinas consolidadas. Os males que lhes atribuem são os de todas as regras concisas: decorrem não do uso, e sim do abuso dos dizeres lacônicos. O exagero encontra-se antes na deficiência de cultura ou no temperamento do aplicador do que no âmago do apotegma. Bem compreendido este, conciliados os seus termos e a evolução do Direito, a letra antiga e as idéias modernas, ressaltará ainda a vantagem atual desses comprimidos de idéias jurídicas, auxiliares da memória, amparos do hermeneuta, fanais do julgador vacilante em um labirinto de regras positivas. Quanta dúvida resolve, num relâmpago, aquela síntese expressiva -interpretam-se restritivamente as disposições derrogatórias do Direito comum!

Responde, em sentido negativo, à primeira interrogação: o Direito Excepcional comporta o recurso à analogia? Ainda enfrenta, e com vantagem, a segunda: é ele compatível com a exegese extensiva? Neste último caso, persiste o adágio em amparar a recusa; acompanham-no reputados mestres; outros divergem, porém mais na aparência do que na realidade: esboçam um sim acompanhado de reservas que o aproximam do não. Quando se pronunciam pelo efeito extensivo, fazem-no com o intuito de excluir o restritivo, tomado este na acepção tradicional. Timbram em evitar

que se aplique menos do que a norma admite; porém não pretendem o oposto - ir além do que o texto prescreve. O seu intento é tirar da regra tudo o que na mesma se contém, nem mais, nem menos. Essa interpretação bastante se aproxima da que os clássicos apelidavam declarativa; denominase estrita: busca o sentido exato; não dilata, nem restringe.

Com as reservas expostas, a parêmia terá sempre cabimento e utilidade. Se fora lícito retocar a forma tradicional, substituir-se-ia apenas o advérbio: ao invés de restritiva, estritamente. Se prevalecer o escrúpulo em emendar adágios, de leve sequer, bastará que se entenda a letra de outrora de acordo com as idéias de hoje: o brocardo sintetiza o dever de aplicar o conceito excepcional só à espécie que ele exprime, nada acrescido, nem suprimido ao que a norma encerra, observada a mesma, portanto, em toda a sua plenitude. (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69, 184, 191 e 192)

Segundo entendo, o STF, nos limites de suas competências constitucionais e da tripartição de poderes, como expressamente admitido no precedente invocado da Terceira Turma, limitou-se a reconhecer a constitucionalidade do art. 32 da Lei n. 9.656/1998, que estabelece que serão ressarcidos pelas operadoras de planos e seguros de saúde, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Isso não significa, em absoluto, nenhuma inovação da ordem jurídica, e a lei - preceito jurídico escrito, emanado do legislador e dotado de caráter geral e obrigatório - é a fonte principal do direito, sendo fontes secundárias a analogia, os costumes, os princípios gerais do direito, a doutrina e a jurisprudência.

Não é função das Cortes de Superposição exercitar atividade normativa primária, mas operar como intérprete que realiza a apreciação exegética sobre regras legais, buscando extrair a normas (THEODORO JÚNIOR, Humberto. Curso de direito processual civil. 50 ed. Rio de Janeiro: Forense, vol. III, 2017, p. 1.188).

Assim também não cabe, a meu juízo, aplicação da analogia, que somente é viável quando houver lacuna da Lei, conforme disposto no art. 4º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro - LINDB.

É que o menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 16)

Cumpre observar, ademais, que a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e deveres. (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 3 2).

De outro lado, quanto à invocação do diploma consumerista pelas instâncias ordinárias, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem levar em conta o art. 4º daquele diploma, que contém uma espécie de lente através da qual devem ser examinados os demais dispositivos, notadamente por estabelecer os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, entre os quais se destacam, no que interessa ao

caso concreto, a "harmonia das relações de consumo" e o "equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores".

Em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional, como, aliás, estabelece o art. 35-G da Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69).

Essa é também a doutrina de Claudia Lima Marques ao assentar que, como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e cronologia (MARQUES, Claudia Lima. Contratos no código de defesa do consumidor. 3 ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998, p. 247).

Nesse seguimento, como bem observado pelo Ministro Ruy Rosado de Aguiar, no REsp n. 80.036/SP, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, "[é] certo que, no que lhe for específico, o contrato" continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586).

Por um lado, a boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civilconstitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).

Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato, nunca para a modificação do seu conteúdo - o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar (GOMES, Orlando. (THEODORO JÚNIOR, Humberto (atual.). Contratos. 24 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2001, p. 36).

O Desembargador Renato Luís Dresch, membro do Comitê Executivo Nacional de Saúde do CNJ, em artigo doutrinário, alerta que o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura cont ratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São

Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).

Como salientado, em âmbito doutrinário, pelo Ministro Marco Aurélio Mello, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o cliente necessite acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15).

A postura do Poder Judiciário é de elevada importância para a concretização da segurança jurídica, notadamente pela entrega de uma prestação jurisdicional previsível que não atente contra a confiança legítima do jurisdicionado (NUNES, Jorge Amaury Maia. Segurança jurídica e súmula vinculante. São Paulo: Saraiva, 2010 [Série IDP], passim).

Note-se:

PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.

1. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Por outro lado, "como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n.

9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência" (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020).

2. Com efeito, a "jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ" (AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019).

3. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da

judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).

4. Não há cobertura contratual, pois se trata de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, conforme laudo pericial citado na sentença confirmada pelo acórdão recorrido, tendo havido, conforme a própria causa de pedir da ação, opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo para se submeter à cirurgia eletiva em Hospital notoriamente de altíssimo custo - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020)

4. Diante do exposto, conheço do agravo para dar provimento ao recurso especial para julgar improcedente o pedido formulado na inicial. Estabeleço custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% do valor atualizado da causa, a cargo da parte autora, observada a eventual gratuidade de justiça.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 10 de dezembro de 2020.

MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

Relator

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