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6 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 3 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AREsp 1900831 SC 2021/0147524-3
Publicação
DJ 01/09/2021
Relator
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1900831_c2139.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1900831 - SC (2021/0147524-3)

RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO

AGRAVANTE : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : MILTON LUIZ CLEVE KUSTER - SC017605

AGRAVADO : JAIR JOSE DOS PASSOS

ADVOGADO : THIAGO MARCELO ZANELLA - SC020442

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA

DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS

EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O

ENTENDIMENTO DESTA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO

RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Vistos, etc.

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED GRANDE

FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão

do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que não admitiu recurso especial

manejado contra acórdão assim ementado (e-STJ Fls. 306/307):

PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO - RECURSO ADESIVO -INTERPOSIÇÃO SUCESSIVA - PRECLUSÃO CONSUMATIVA -OCORRÊNCIA

A interposição sucessiva por uma das partes de dois recursos contra a mesma

sentença caracteriza a preclusão consumativa, ou seja, a perda da faculdade

de realizar determinado ato processual em razão de a parte já tê-lo exercido

anteriormente.

PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO QUE VERSA EXCLUSIVAMENTESOBRE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS - RECURSOEM NOME DA PARTE BENEFICIÁRIA DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA -AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DO PREPARO - CPC, ART. 99, § 5º -INTIMAÇÃO - RECOLHIMENTO EM DOBRO - INÉRCIA DO CAUSÍDICO -DESERÇÃO CARACTERIZADA

Consoante disposição do artigo 99, § 5º, do Código de Processo Civil, "na hipótese do § 4º [assistido representado por advogado particular], o recurso que verse exclusivamente sobre valor de honorários de sucumbência fixados em favor do advogado de beneficiário estará sujeito a preparo, salvo se o próprio advogado demonstrar que tem direito à gratuidade"

Ante a ausência de motivos que justifiquem a inexigibilidade do preparo, sobretudo quando sequer formulado pedido de concessão da gratuidade judiciária pelo patrono e ignorada determinação do recolhimento da verba, o reconhecimento da deserção do recurso é medida de rigor.

PROCESSUAL CIVIL - VALOR DA CAUSA - OBRIGAÇÃO DE FAZER -CONTEÚDO PATRIMONIAL AFERÍVEL - INDICAÇÃO ADEQUADA -COMPATIBILIDADE COM O PROVEITO ECONÔMICO

"Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médicohospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível"(REsp n. 1.876.470, Minª Nancy Andrighi).

Sendo aferível o conteúdo patrimonial correspondente à obrigação de fazer requerida, deve ele compor o valor da causa.

CIVIL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ANÁLISE CASUÍSTICA - IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO -INEFICÁCIA DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS - PREVISÃO GENÉRICA DE COBERTURA A PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EM HEMODINÂMICA - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CDC, ART. 47 - DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO

Evidenciada a gravidade do quadro de saúde do beneficiário do plano de saúde, demonstrado o insucesso da medicação convencional para o controle da moléstia e, notadamente, a previsão contratual de cobertura a procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, área na qual inserido o procedimento prescrito ao autor, revela-se de rigor a obrigação de cobertura no caso concreto.

Nas razões do recurso especial a parte alega ofensa aos artigos 4º, III da Lei 9.961/2000, e, 10, § 4º, da Lei 9.656/98, além de divergência jurisprudencial, sustentando que "a questão controvertida consiste em saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde a que alude o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 c/c art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, é meramente exemplificativo ou taxativo" (e-STJ Fl. 332).

Assim, o acórdão recorrido "determinou a cobertura para um procedimento sem previsão no rol da ANS na situação dos autos" (e-STJ Fl. 334).

É o relatório.

Atendidos os pressupostos de conhecimento do agravo em recurso especial, passo à analise do recurso especial.

A controvérsia diz respeito à recusa de cobertura de medicamento para tratamento quimioterápico.

In casu, o Tribunal de origem reconheceu que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano, destacando, corretamente, ser impertinente o fato de não se encontrar ele previsto no rol da ANS.

É o que se infere da leitura do seguinte excerto do voto condutor do acórdão

recorrido: "(...) Antes de traçar os motivos que levam à manutenção do decisum vergastado, vale gizar que não se olvida o precedente invocado pela recorrente com o objetivo de enunciar a taxatividade da listagem de coberturas e requisitos previstos pela ANS, sendo imperioso registrar, inclusive, que o entendimento deste relator se coaduna com o posicionamento sufragado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1733013 / PR, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório que deve ser

observado pelas operadoras de planos de saúde, nas hipóteses em que não contratadas coberturas extras, sob pena imputar-lhes verdadeiro desequilíbrio contratual.

Não obstante, o próprio precedente da Corte Superior, no corpo do voto de relatoria do Excelentíssimo Ministro Luis Felipe Salomão, estabeleceu ressalvas quanto aos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer, àqueles de chamado uso off label (fora da bula), e às hipóteses em que restar demonstrada a imprescindibilidade da terapia postulada.

Como se vê, é cabível análise casuística, atenta às peculiaridades do caso concreto, a fim de que não se descuide das obrigações contratuais firmadas entre as partes, eventual hipossuficiência do beneficiário aderente, seu estado de saúde e, por certo, demais elementos de prova constantes nos processos que discutem a temática.

In casu, a imprescindibilidade da submissão ao procedimento requerido foi suficientemente comprovada, já que prescrito, inclusive com menção de urgência, por dois médicos especialistas (ev. 1, OUT2, fls. 7-8).

Aliás, embora a UNIMED tenha alegado que o tratamento requerido já foi objeto de deliberação por grupo responsável pela revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, mas que não foi incorporado "pela ausência de evidências robustas de sua superioridade em comparação às terapias existentes" (ev. 14, OUT5),encontra-se bem demonstrada no caso concreto a ineficácia da terapia convencional como uso de anticoagulantes, já que não impediram que o beneficiário sofresse, por duas vezes, acidente vascular cerebral isquêmico.

A urgência da intervenção médica pleiteada pelo demandante, aliada à demonstração da ineficácia dos métodos convencionais e, sobretudo, à previsão contratual de cobertura aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica(Cláusula oitava, alínea o.6, ev. 6, CONTR2, fl. 7), área na qual inserido o procedimento prescrito ao autor, impõe que se reconheça/mantenha o dever de custear/fornecer aterapia requerida no caso concreto.

Afinal, em última análise, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

Mantém-se incólume, portanto, a obrigação de fazer imposta à operadora requerida, a fim de que autorize/custeie a realização do procedimento de 'oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo' (e-STJ fl. 314/315, gn).

O entendimento acima está em sintonia com a jurisprudência desta TURMA,

conforme ilustram os seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL AFERIDO PELO TRIBUNAL A QUO. SÚMULA 7/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de medicação prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (Câncer de Mama).

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

3. O Tribunal de origem, a partir da análise do acervo fático-probatório carreado aos autos, reconheceu que a recusa de cobertura integral ao tratamento médico indicado para a autora distancia-se do mero aborrecimento não indenizável. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à caracterização do dano moral, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1923117/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS.

2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde.

3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença

oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.

2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.

Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)

Ressalto, também, em que pese o precedente da eg. Quarta Turma

reconhecendo que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de

procedimentos da ANS, prevalece nesta eg. Terceira Turma o entendimento no sentido do caráter exemplificativo do referido rol.

Por fim, considerando que o presente recurso foi interposto na vigência do Novo Código de Processo Civil (Enunciado administrativo n.º 07/STJ), impõe-se a majoração dos honorários inicialmente fixados, em atenção ao art. 85, § 11, do CPC/2015. O referido dispositivo legal tem dupla funcionalidade, devendo atender à justa remuneração do patrono pelo trabalho adicional na fase recursal e inibir recursos cuja matéria já tenha sido exaustivamente tratada.

Assim, com base em tais premissas e considerando que o Tribunal de origem fixou a verba honorária em R$ 1.500,00 (e-STJ fl. 188), em benefício do patrono da parte recorrida, a majoração dos honorários devidos pela parte ora recorrente para R$ 2.000,00 é medida adequada ao caso, observada a eventual anterior concessão da gratuidade judiciária.

Advirta-se que eventual recurso interposto contra este decisum estará sujeito às normas do CPC/2015 (cf. Enunciado Administrativo n. 3/STJ).

Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Intimem-se.

Brasília, 30 de agosto de 2021.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1273429834/agravo-em-recurso-especial-aresp-1900831-sc-2021-0147524-3/decisao-monocratica-1273429843

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