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21 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 9 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AgInt no AREsp 1712235 SC 2020/0138754-0
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 30/08/2021
Julgamento
23 de Agosto de 2021
Relator
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Documentos anexos
Inteiro TeorSTJ_AGINT-ARESP_1712235_2a552.pdf
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Inteiro Teor

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1712235 - SC (2020/0138754-0)

RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

AGRAVANTE : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : MILTON LUIZ CLEVE KUSTER E OUTRO (S) - SC017605A

AGRAVADO : JOSE MANOEL DE SOUZA

ADVOGADOS : LUIZ ANTÔNIO DE SOUZA - SC017476 TIAGO LUIZ RAUSCH DE SOUZA - SC031162

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL.

EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do

Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e

3/STJ).

2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo,

sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento

considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A revisão da conclusão do tribunal local quanto aos danos morais

demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o

revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis

ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas

nºs 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,

acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por

unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro

Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Marco

Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 23 de agosto de 2021.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Relator

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1712235 - SC (2020/0138754-0)

RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

AGRAVANTE : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : MILTON LUIZ CLEVE KUSTER E OUTRO (S) - SC017605A

AGRAVADO : JOSE MANOEL DE SOUZA

ADVOGADOS : LUIZ ANTÔNIO DE SOUZA - SC017476 TIAGO LUIZ RAUSCH DE SOUZA - SC031162

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL.

EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do

Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e

3/STJ).

2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo,

sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento

considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A revisão da conclusão do tribunal local quanto aos danos morais

demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o

revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis

ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas

nºs 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno não provido.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED GRANDE

FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que

conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial (fls. 530/535 e-STJ).

Nas presentes razões (fls. 538/549 e-STJ), a agravante sustenta, em

síntese, a licitude da negativa da cobertura pretendida em virtude de ausência de

previsão no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Afirma que a matéria não está pacificada, tendo o Superior Tribunal de

Justiça, no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, revisado seu entendimento para

consagrar orientação no sentido de ser taxativo o rol da ANS. Acrescenta que não se

trata de caso da aplicação das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

Impugnação às fls. 555/561 (e-STJ).

VOTO

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer na qual se buscou a condenação da ora agravante ao custeio de tratamento médico e à indenização por danos morais.

A agravante defendeu a legitimidade da recusa de cobertura devido ao tratamento não constar do rol da ANS, que seria taxativo.

No entanto, a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei nº 9.656/1998).

Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Desse modo, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

A propósito:

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL ( CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu

a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO"

( AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. RECUSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido"

( AgInt no REsp 1.871.026/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 27/8/2020).

No caso, o Tribunal de origem entendeu que a negativa indevida da

operadora de plano de saúde enseja dano moral indenizável, conforme se extrai do

trecho a seguir transcrito:

"(...)

À luz do quadro grave e avançado da moléstia do paciente, bem como da manifesta cobertura contratual, a Unimed Grande Florianópolis teve o desplante de negar o tratamento cirúrgico, colocando em premente risco a vidado consumidor, uma pessoa de oitenta e oito anos de idade (fl. 13).

Nesse contexto, a responsabilidade faz-se objetiva, fundamentada na teoria do risco (artigos 12, 14 e 17, do CDC). Em decorrência, torna-se desnecessária a comprovação da culpa do lesante, bastando a constatação da ocorrência do ato ilícito, por meio de ação ou omissão, do dano e do nexo de causalidade entre a conduta do agente e o resultado danoso" (fl. 354 e

STJ).

Rever a conclusão do tribunal local para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.

É o voto.

TERMO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no AREsp 1.712.235 / SC

Número Registro: 2020/0138754-0 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:

0311798-40.2018.8.24.0023/50001 03117984020188240023 03117984020188240023 50001 311798402018824002350001

Sessão Virtual de 17/08/2021 a 23/08/2021

Relator do AgInt

Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : MILTON LUIZ CLEVE KUSTER E OUTRO (S) - SC017605A

AGRAVADO : JOSE MANOEL DE SOUZA

ADVOGADOS : LUIZ ANTÔNIO DE SOUZA - SC017476 TIAGO LUIZ RAUSCH DE SOUZA - SC031162

ASSUNTO : DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : MILTON LUIZ CLEVE KUSTER E OUTRO (S) - SC017605A

AGRAVADO : JOSE MANOEL DE SOUZA

ADVOGADOS : LUIZ ANTÔNIO DE SOUZA - SC017476 TIAGO LUIZ RAUSCH DE SOUZA - SC031162

TERMO

A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1280784045/agravo-interno-no-agravo-em-recurso-especial-agint-no-aresp-1712235-sc-2020-0138754-0/inteiro-teor-1280784055

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