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27 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 9 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

AgInt no AREsp 1823686 RJ 2021/0014479-2

Órgão Julgador

T3 - TERCEIRA TURMA

Publicação

DJe 22/09/2021

Julgamento

20 de Setembro de 2021

Relator

Ministra NANCY ANDRIGHI

Documentos anexos

Inteiro TeorSTJ_AGINT-ARESP_1823686_2821c.pdf
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Inteiro Teor

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1823686 - RJ

(2021/0014479-2)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES -RJ120077 LUIZ EDUARDO SAVELLI GOULART DOS SANTOS - RJ132331 LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421

AGRAVADO : E R R

AGRAVADO : S R R

ADVOGADO : LUIS ALBERTO SOUZA ANDRADE - RJ204903

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE

PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA

EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão

de negativa de custeio integral de tratamento de psicoterapia, visto que a

operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de

sessões anuais.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no

particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito

para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam

os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade,

negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.

Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco

Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 20 de setembro de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1823686 - RJ

(2021/0014479-2)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES -RJ120077 LUIZ EDUARDO SAVELLI GOULART DOS SANTOS - RJ132331 LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421

AGRAVADO : E R R

AGRAVADO : S R R

ADVOGADO : LUIS ALBERTO SOUZA ANDRADE - RJ204903

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE

PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA

EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão

de negativa de custeio integral de tratamento de psicoterapia, visto que a

operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de

sessões anuais.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no

particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito

para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno desprovido.

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

parte do recuso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

Ação: cominatória, cumulada com compensação por dano moral, ajuizada por E R R (MENOR) E SRR, em face da agravante, em razão da limitação do custeio de sessões de psicoterapia pela operadora do plano de saúde.

Sentença: julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral do tratamento de psicoterapia, conforme indicação médica, bem como compensar o dano moral em R$ 8.000,00.

Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela agravante, nos termos da seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA QUANDO ESTA REPRESENTA RISCO DEVIDA AO CONSUMIDOR –COMPROVADA NECESSIDADE DOSAUTORES ÀSTERAPIAS E MEDICAMENTOS (métodos THERASUIT/PEDIASUIT, BOBATH E DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, além de terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia) DANOS MORAIS DECORRENTES DO INADIMPLEMENTO – ABALO PSIQUICO COMPROVADO – VALOR FIXADO COM EQUIDADE E PARCIMÔNIA (R$ 8.000,00) –Sentença mantida. Recurso improvido, majorando-se os honorários para 15% do valor da condenação.

Recurso especial: alega violação dos arts. 51, IV, do CDC, e 10, § 4º, da Lei 9.656/98. Sustenta a legalidade no limite de sessões anuais de psicoterapia, conforme rol da ANS. Assevera a possibilidade de se cobrar coparticipação após o limite do número de sessões previstas em contrato.

Parecer do MPF: da lavra do I. Subprocurador-Geral Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo desprovimento do recurso.

Decisão unipessoal : conheceu do agravo, para conhecer em parte do recuso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

Agravo interno : nas razões do presente recurso, a parte agravante alega a taxatividade do rol da ANS.

É o relatório.

VOTO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

INTERNACIONAL S.A, contra decisão que conheceu do agravo, para conhecer em parte do recuso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

A despeito das alegações aduzidas neste recurso, percebe-se que a parte agravante não trouxe qualquer argumento novo capaz de ilidir o entendimento firmado na decisão ora agravada.

Até o julgamento do REsp 1.733.013/PR pela Quarta Turma (julgado em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), havia, no âmbito da Segunda Seção, o entendimento consolidado sobre a natureza meramente exemplificativa desse rol, fundado nas regras e princípios do CDC, em especial no da interpretação mais favorável ao consumidor e no da boa-fé objetiva.

Firmou-se, então, a tese de que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato” (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020; AgInt no AREsp 1.573.008/SP, Terceira Turma, julgado em 10/02/2020, DJe de 12/02/2020; AgInt no AREsp 1.490.311/SP, Quarta Turma, julgado em 17/09/2019, DJe de 03/10/2019; AgInt no REsp 1.712.056/SP, Quarta Turma, julgado em 13/12/2018, DJe de 18/12/2018).

Sucede, entretanto, que, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma promoveu mudança do seu entendimento para decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa.

Por outro lado, a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98 e 9.961/2000 pelos os atos normativos por ela exarados, além de compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a CF/1988 e as normas insertas no CDC, inclusive os seus princípios, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica

Impende ressaltar, por oportuno, que, embora a Lei 9.656/1998 seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção

em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras

Essa orientação se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por isso, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998 deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, ressalvando-se, apenas, os atos relativos aos contratos celebrados com as entidades de autogestão, os quais não se submetem ao CDC.

Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

É forçoso concluir, portanto, no sentido da manutenção da orientação da Terceira Turma, há muito firmada nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no AREsp 1683820/SP, 3ª Turma, DJe 10/03/2021; AgInt no REsp 1882735/SP, 3ª Turma, DJe 12/02/2021; AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, 3ª Turma, DJe 08/02/2021; e AgInt no REsp 1890825/SP, 3ª Turma, DJe 18/12/2020.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma no julgado citado na decisão agravada ( REsp 1846108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

Por fim, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é

unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado. Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4ª Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4ª Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4ª Turma, DJe 15/09/2020.

Por todo o exposto, não merece reforma a decisão agravada.

Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo interno no agravo em recurso especial.

TERMO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no AREsp 1.823.686 / RJ

Número Registro: 2021/0014479-2 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:

0201091-46.2017.8.19.0001 0 2010914620178190001 2010914620178190001 202024501164

Sessão Virtual de 14/09/2021 a 20/09/2021

Relator do AgInt

Exma. Sra. Ministra NANCY ANDRIGHI

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075 JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES - RJ120077 LUIZ EDUARDO SAVELLI GOULART DOS SANTOS - RJ132331 LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421 FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780

AGRAVADO : E R R

AGRAVADO : S R R

ADVOGADO : LUIS ALBERTO SOUZA ANDRADE - RJ204903

ASSUNTO : DIREITO DO CONSUMIDOR - CONTRATOS DE CONSUMO - PLANOS DE SAÚDE

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES - RJ120077 LUIZ EDUARDO SAVELLI GOULART DOS SANTOS - RJ132331 LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421

AGRAVADO : E R R

AGRAVADO : S R R

ADVOGADO : LUIS ALBERTO SOUZA ANDRADE - RJ204903

TERMO

Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 21 de setembro de 2021

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1285246614/agravo-interno-no-agravo-em-recurso-especial-agint-no-aresp-1823686-rj-2021-0014479-2/inteiro-teor-1285246787

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