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27 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 4 meses
Detalhes da Jurisprudência
Processo
REsp 1937167 SP 2021/0138633-1
Publicação
DJ 22/09/2021
Relator
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1937167_c2961.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1937167 - SP (2021/0138633-1)

RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI

RECORRENTE : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

ADVOGADO : JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - SP273843

RECORRIDO : ELIZABETH CACHIELO

ADVOGADOS : MIRELLA VECCHIATI - SP286275 EDSON ALVES DAVID FILHO - SP305017

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE

SEGURO SAÚDE contra acórdão assim ementado (fl. 326):

Apelação. Seguro saúde individual/familiar, contrato antigo não regulamentado à Lei Federal 9.656/98. Insurgência contra cláusula que prevê reajuste por deslocamento de faixa etária após os 60 anos cumulado com repetição de indébito. Sentença de procedência parcial. Inconformismo das partes. Provimento parcial do recuso da ré e provimento do recurso da autora. Sentença reformada.

1. Recurso da ré: Reajuste por mudança de faixa etária - observância da tese delimitada no REsp 1.568.244/RJ - contrato antigo não adaptado à Lei Federal 9.656/98, com ilegalidade reconhecida na cláusula que prevê reajuste por deslocamento de faixa etária, praticado e projetado a ser aplicado no 61º e 66º aniversários, na fase idosa, visto que (a) não houve qualquer apresentação de base atuarial idônea, em prova documental consistente, contemporânea à celebração do contrato, quando da fixação dos reajustes, (b) sequer há verificação de razoabilidade dos aumentos, pautados seja em fórmulas matemáticas de difícil assimilação, seja em valores aleatórios, produzidos unilateralmente pela ré sem apoio em estudo técnico.

Ausência de interesse processual na impugnação dos reajustes a serem aplicados por ocasião dos aniversários de 71 anos em diante, uma vez que ainda não atingida referida faixa etária pela parte autora. Impossibilidade de aferição da nulidade de cláusula ainda não aplicada no plano concreto, no caso, reajuste em razão dos aniversários de 71, 72 e sucessivos anos da parte autora. Autora contava com 66 anos ao tempo da distribuição da demanda. Dependência de nova instrução probatória, a ser desenvolvida em demanda autônoma. Impossibilidade de supedâneo nos princípios de economia processual e celeridade.

2. Recurso da autora provido: devida restituição simples dos valores pagos a maior relacionada ao reajuste impugnado, observado o período de prazo prescricional trienal.

3. Recurso de apelação da ré Sul América provido em parte e recurso da autora provido.

Os embargos de declaração opostos na origem foram rejeitados (fls.

366/370).

A recorrente alega afronta aos arts. 489, §1º, IV, 927, III, 932, V, "b", e 1.022, parágrafo único, I, do Código de Processo Civil/2015, bem como dissídio jurisprudencial. Preliminarmente, aponta omissão do Tribunal de origem, ao não se pronunciar sobre as questões postas em debate nos embargos de declaração. No mérito argui que "o acórdão recorrido, encontra-se dissonante do entendimento alcançado no julgamento do tema 952, decorrente do REsp nº 1.568.24/RJ, obtido pela sistemática dos repetitivos" (fl. 377), sendo cabível o reajuste por implemento de idade.

Ultrapassado o juízo de admissibilidade, passo a decidir.

Inicialmente, verifico que não há omissão alguma ou ausência de fundamentação na apreciação das questões suscitadas.

Ressalte-se que não se exige do julgador a análise de todos os argumentos das partes, a fim de expressar o seu convencimento. O pronunciamento acerca dos fatos controvertidos, a que está o magistrado obrigado, encontra-se objetivamente fixado nas razões proferidas pela origem.

Esclareça-se, também, que não se traduz em omissão a motivação contrária ao interesse da parte ou que deixe de se pronunciar acerca de pontos considerados irrelevantes.

Observe-se, ainda, que "A jurisprudência é firme no sentido de que os embargos de declaração, ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento visando à interposição de recursos nos Tribunais Superiores, não podem ser acolhidos quando inexistentes omissão, contradição ou obscuridade na decisão recorrida'' (EDcl no AgInt no AREsp 156.220/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe 27.2.2018).

No mérito, o Tribunal de origem, ao julgar a apelação, considerou abusivo o reajuste aplicado, assim se pronunciando (fls. 335/342):

Por se tratar de contrato firmado anterior à Lei 9.656/98, reforça-se a indicação de que deve haver (a) respeito a disciplina presente do contrato quanto ao reajuste por faixa etária, admitido controle sobre eventual (b) abusividade dos percentuais do aumento, que deverá ser analisada de acordo com as (b.1.) normas da legislação consumerista e (b.2.), na vertente da análise da validade formal da cláusula, deverão ser respeitadas as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

(...)

No contrato de adesão juntado pela ré (fl. 155/181), são apresentados parâmetros extremamente genéricos a respeito das regras que norteiam a fixação do prêmio pago pelo seguro saúde individual.

Na cláusula 16.1., é indicada a presença de um prêmio inicial, que é estabelecido de acordo com “quantidade de US (“Unidade de Serviço”)”, referida como anexa às Condições Gerais do seguro saúde, na qual se teria uma quantidade de “Unidade de Serviço” para cada tipo de faixa etária em que se encontrar o segurado (fl. 170) Já na Cláusula 15, há sinalização das faixas etárias estipuladas para o contrato,

aliada na cláusula 15.1. com a definição numérica de percentuais aplicáveis para os reajustes (fl. 170).

Na cláusula 16.4., contempla-se a regra de reavaliação periódica da Tabela de Prêmios, dentro de “critérios técnico-atuariais de análise do risco” e aplicados os reajustes apenas depois de aprovados pela Superintendência de Seguros Privados SUSEP (cf. fl. 171).

Há também, na cláusula 16.3., estipulação de reajuste a cada aniversário do beneficiário a partir de 72 anos, inclusive, cumulativo de 5% (cinco por cento), calculados pela quantidade de Unidade de Serviço (fl. 171).

Na cláusula 17, há apontamento de fórmula matemática para o reajustamento do valor da Unidade de Serviço (fl. 171).

Comparadas essas cláusulas com o caso, verifica-se que o debate deve se restringir ao aumento que efetivamente fora aplicado à mensalidade paga pela beneficiária autora.

No caso, nota-se que a autora experimentou reajuste de sua mensalidade vinculada a seu aniversário, quando já idosa, quando completou 61 anos em janeiro de 2014 e 66 anos em janeiro de 2019.

Porque ausente interesse processual, não é possível aferir abusividade da cláusula contratual quando ainda não aplicados os reajustes decorrentes de aniversários que ainda não ocorreram (todos os anos a partir dos 71 anos). Nesse ponto, reforma-se a sentença.

Limita-se, portanto, nesta demanda a análise aos aniversários de 61 e 66 anos da autora, prejudicada a aferição de abusividade dos reajustes possivelmente incidentes em aniversários posteriores.

Pois bem.

Primeiramente, deve ser anotado que o instrumento em que detalhado o contrato foi explícito em especificar, numericamente, qual a dimensão do reajuste que deveria ser aplicada no reajuste do 61º e 66º aniversário.

A despeito disso, não houve qualquer discriminação a respeito dos motivos que influíram na opção pela adoção desse reajuste sequer os estudos atuariais que teriam acompanhado a produção concreta desses percentuais.

Descabe a mera invocação de que os instrumentos contratuais foram passados e avaliados à entidade reguladora antes de sua comercialização, visto que somente na aplicação concreta dos reajustes foi possível assimilar a sua abusividade, depois de conhecidos os valores das mensalidades efetivos.

Afora esse detalhe, não se extrai razoabilidade do porcentual adotado para os blocos etários impugnados.

A mera aplicação dos percentuais numéricos referidos com base no contrato, multiplicados à mensalidade depois também de incidir cálculo aritmético das Unidades de Serviço, não se mostra elementar suficiente para se concluir pela razoabilidade do reajuste.

contemporâneo à edição das regras do contrato-base, não há como confirmar se os reajustes projetados e aplicados traduzem necessariamente o incremento dos riscos da massa de usuários dos beneficiários do plano de saúde, nem significam a distribuição proporcional, entre todos os usuários, do impacto dos usuários que ou chegam à fase mais velha ou se valem, com mais intensidade, do uso dos benefícios do plano de saúde.

Observe-se que a parte ré, na sua contestação, limitou- se a trazer a petição que apresentou à Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), na qual submetia à aprovação daquela entidade reguladora o “Plano do Seguro de Reembolso de Despesas com Assistência Médica e/ou Hospitalar” (cf. fls. 185/215), sem detalhamento sobre quais seriam os elementos técnicos que suportariam a definição dos reajustes etários.

Em relação aos usuários que chegam à fase idosa, já foram aplicados vários

reajustes, pela passagem pelas faixas etárias anteriores.

Trata-se de uma relação diretamente proporcional: quanto maior a faixa etária, o determinado porcentual de reajuste, ainda que numericamente idêntico nas faixas etárias anteriores, resulta em impacto mais intenso aos beneficiários mais idosos e que já tem uma mensalidade elevada.

Em outras palavras, ilustrando com um exemplo, quer- se dizer que um reajuste de 20% (vinte por cento) sobre uma mensalidade a um beneficiário que tenha 20 anos de idade tem impacto inferior àquele beneficiário que está por chegar à fase idosa, submetido ao mesmo porcentual.

Na sequência, vemos que a ré não trouxe prova documental consistente a estabelecer se houve realmente um estudo atuarial por ocasião do dimensionamento do reajuste por deslocamento de faixa etária, admitido, nesse sentido, que a fixação dos porcentuais ocorreu, realmente, de modo arbitrário.

(...)

Embora conste do contrato que a “Unidade de Serviço” unitária é informada ao beneficiário quando do seu ingresso no plano, bem como quando de cada alteração, inexistem nos autos comprovação de que tal previsão tenha sido, de fato, cumprida pela ré.

Não bastasse a impossibilidade de se aferir o valor da mensalidade baseado em “unidade de serviço”, o consumidor deve ainda proceder a cálculos matemáticos sem que haja, no mínimo, descrição singular inicial no próprio contrato dos parâmetros utilizados (como um valor unitário dos fatores utilizados) ou de seus respectivos fatores de correção/atualização com o passar dos anos.

Tal circunstância afronta o disposto no artigo 46 e no artigo 54, § 3º, ambos dispositivos do Estatuto Consumerista, que exige, como condição à vinculação do consumidor do disposto no contrato, seja dada ao consumidor oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, bem como seja o instrumento redigido de forma clara à plena compreensão de seu sentido e alcance.

No mesmo giro, são violados os preceitos do artigo 51, inciso IV, do CDC, ao colocar o consumidor em posição de assimetria informacional e extrema desvantagem em relação ao fornecedor.

Tem-se que, quando da contratação, a parte autora- apelada apenas tomou conhecimento da sua obrigação, revelada pelo pagamento de mensalidade, sem lhe serem devidamente esclarecidos os reajustes praticados pela ré-apelante, em frontal infringência aos princípios da transparência e da válida informação.

A adoção desse entendimento não representa violação a ato jurídico perfeito, sequer ofensa à força obrigatória ou à comutatividade dos contratos, ou ao princípio securitário do mutualismo com a adoção de tal entendimento.

Como consabido, em se tratando de relação de consumo, especializada, no caso, em direito da saúde, as normas legais reguladoras, em destaque as limitativas e conformadoras de direitos e deveres dos participantes deste tipo de relação jurídica, de longa duração, podem promover certa restrição à autonomia da vontade e à liberdade contratual, exatamente para, em nome da justiça social, proteger a parte aderente, presumidamente mais vulnerável.

Os reajustamentos registrados e impugnados nos autos, se mantidos, além de não ter sido demonstrado que reflitam adequadamente o aumento e consecutiva distribuição proporcional da carga de sinistralidade, acabariam por concretizar, simultaneamente, frustração à legítima expectativa do aderente consumidor em plenamente desfrutar, no crepúsculo da vida, o objeto do contrato cujo fim último é a preservação à vida e saúde do celebrante , além de nítida colocação desse sujeito em desvantagem exagerada.

Anoto, inicialmente, que, a despeito de o art. 35 da Lei 9.656/98 restringir a

incidência das regras estabelecidas na norma aos contratos celebrados após sua

vigência (ou a ela adaptados), a jurisprudência desta Corte consolidou-se no sentido de

que a eventual abusividade de cláusula contratual pode ser aferida com base no

Código de Defesa do Consumidor:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – SEGURO DE SAÚDE - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO DE COLOCAÇÃO DE STENT, NÃO É PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MAS APENAS UM PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE PRÓTESE - EXCLUSÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO DA COBERTURA SECURITÁRIA - INOVAÇÃO RECURSAL -ANÁLISE NESTA FASE PROCESSUAL – IMPOSSIBILIDADE - CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9656/98 - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - ANGIOPLASTIA CORONARIANA -COLOCAÇÃO DE STENT – POSSIBILIDADE - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO CUSTEIO OU DO RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSIBILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - DANO MORAL -OCORRÊNCIA - ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE - RECURSO IMPROVIDO. (AgRg no AG 1.341.183/PB, TERCEIRA TURMA, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJ 20.4.2012)

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU PARCIALMENTE DO RECLAMO E, NESSA EXTENSÃO, NEGOU-LHE PROVIMENTO.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

1. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes.

2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura do custeio de tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes.

3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no ARESP 300.954/SP, QUARTA TURMA, Rel. Min. MARCO BUZZI, DJ 12.6.2013).

A Quarta Turma, ao examinar hipótese idêntica de questionamento de

reajuste de mensalidade por alteração de faixa etária de usuários idosos, deduzido em

ação civil pública, no julgamento do REsp n. 866.840/SP (acórdão publicado no DJ de

17.8.2011), admitiu a validade dos reajustes em razão da mudança de faixa etária,

desde que atendidas as seguintes condições: a) previsão no instrumento negocial; b)

respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal n. 9.656/98; e c)

observância do princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste

desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado.

Posteriormente, no julgamento do REsp n. 1.280.211/SP, a Segunda Seção,

ao apreciar a possibilidade de previsão de reajuste da mensalidade dos usuários

idosos, em contrato individual de plano de saúde, ratificou a orientação quanto à

ausência de vedação ao reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária do

usuário com mais de 60 anos, considerando válida a previsão de majoração, desde que

presentes as condições estabelecidas no referido REsp n. 866.840/SP, encontrando-se

a ementa, no que interessa, assim redigida:

RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE QUE PREVÊ A VARIAÇÃO DOS PRÊMIOS POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA PELO ACÓRDÃO ESTADUAL, AFASTADA A ABUSIVIDADE DA DISPOSIÇÃO

CONTRATUAL. INSURGÊNCIA DA SEGURADA.

(...)

2. Inexistência de antinomia entre o Estatuto do Idoso e a Lei 9.656/98 (que autoriza, nos contratos de planos de saúde, a fixação de reajuste etário aplicável aos consumidores com mais de sessenta anos, em se tratando de relações jurídicas mantidas há menos de dez anos). Necessária interpretação das normas de modo a propiciar um diálogo coerente entre as fontes, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, sem desamparar a parte vulnerável da

contratação.

2.1. Da análise do artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, depreende-se que resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade.

2.2. Ao revés, a variação das mensalidades ou prêmios dos planos ou seguros saúde em razão da mudança de faixa etária não configurará ofensa ao princípio constitucional da isonomia, quando baseada em legítimo fator distintivo, a exemplo do incremento do elemento risco nas relações jurídicas de natureza securitária, desde que não evidenciada a aplicação de percentuais desarrazoados, com o condão de compelir o idoso à quebra do vínculo contratual, hipótese em que restará inobservada a cláusula geral da boa-fé objetiva, a qual impõe a adoção de comportamento ético, leal e de cooperação nas fases pré e pós pactual.

2.3. Consequentemente, a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária de segurado idoso não configura, por si só, cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto. Precedente: REsp 866.840/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 07.06.2011, DJe 17.08.2011.

(...)

5.2. Na hipótese em foco, o plano de saúde foi reajustado no percentual de 93% (noventa e três por cento) de variação da contraprestação mensal, quando do implemento da idade de 60 (sessenta) anos, majoração que, nas circunstâncias do presente caso, destoa significativamente dos aumentos previstos contratualmente para as faixas etárias precedentes, a possibilitar o reconhecimento, de plano, da abusividade da respectiva cláusula.

6. Recurso especial provido, para reconhecer a abusividade do percentual de reajuste estipulado para a consumidora maior de sessenta anos, determinando-se, para efeito de integração do contrato, a apuração, na fase de cumprimento de sentença, do adequado aumento a ser computado na mensalidade do plano de saúde, à luz de cálculos atuariais voltados à aferição do efetivo incremento do risco contratado. (Relator Ministro MARCO BUZZI, DJ 4.9.2014)

Ressalto, que, nesse precedente, a Segunda Seção, ao examinar o caso

concreto e a partir das circunstâncias de fato delineadas pelas instâncias de origem -contrato individual celebrado há menos de 10 anos, iniciado em 2001, sujeito, pois, às

regras da Lei 9.656/98 e Resolução Consu 6/98 (hipótese dos autos) -, considerou

abusivo o reajuste de 93%, aplicado no momento em que o usuário completa 60 anos

de idade, em razão de não ser compatível com as majorações aplicadas para as faixas

etárias anteriores. Foi afastada, no entanto, a pretensão de não incidência de reajuste

algum aos usuários que atingissem essa faixa etária, motivo pelo qual determinada a

apuração do índice adequado, na fase de cumprimento de sentença.

Para os contratos firmados antes da vigência de Lei n. 9.656/98, este

Superior Tribunal de Justiça, após cuidadosa análise, esclareceu devidamente a

questão, nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem

um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boafé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a

apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 19.12.2016)

No julgamento do REsp 1.568.244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS

BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 19.12.2016, realizado nos moldes do art.

1.036 do Código de Processo Civil/2015, esta Corte sedimentou e resumiu o acima

exposto, nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados

(mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boafé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do

beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 19/12/2016)

Dessa forma, a jurisprudência adotada neste Superior Tribunal de Justiça prevê que o aumento nas mensalidades, em decorrência de implemento de idade, deve seguir a orientação dos índices apurados pela ANS para a generalidade dos casos de reajustes de mensalidades de plano de saúde, bem como os critérios das diversas faixas etárias previstas nas Resoluções Consu 68/98 e ANS 63, nas quais deverão ser enquadradas as majorações das mensalidades dos usuários de 0 a 70 anos, conforme indicado nas razões do especial.

Diante disso e sendo certo que não há como abstrair o aumento do risco causado pelo aumento de faixa etária, mas não se podendo admitir, de outra parte, a não incidência de reajuste algum ou percentual inferior ao aumento do risco causado pelo aumento de faixa etária dos usuários idosos, o índice adequado deve ser apurado na fase de cumprimento de sentença.

Em face do exposto, com base na Súmula 568/STJ, dou parcial provimento ao recurso especial, para determinar a apuração, na fase de cumprimento da sentença, do índice de reajuste adequado a ser aplicado ao contrato em discussão nos autos, nos moldes em que decidiu a Segunda Seção no REsp n. 1.280.211/SP. Custas à razão de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, arcando estas com os honorários de seus respectivos advogados, considerando-se suspensas as exigibilidades em caso de assistência judiciária gratuita.

Intimem-se.

Brasília, 20 de setembro de 2021.

MARIA ISABEL GALLOTTI

Relatora

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1285359240/recurso-especial-resp-1937167-sp-2021-0138633-1/decisao-monocratica-1285359280

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