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16 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1957113_09976.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1957113 - SP (2020/XXXXX-0)

RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

RECORRENTE : UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE

TRABALHO MEDICO

ADVOGADOS : MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - SP112922 THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO - SP260550

RECORRIDO : KARINA CARDOSO MATHIAS

ADVOGADOS : LEONARDO SOBRAL NAVARRO - SP163621 ELIZABETH PRISCILLA NAMUR NAVARRO - SP245728

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED SÃO JOSÉ DOS

CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no art. 105, inciso III,

"a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de

São Paulo assim ementado:

"PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES AFASTADAS. INDICAÇÃO DE

CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAIS E

INSUMOS PRESCRITOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A AUTORA.

SENTENÇA MANTIDA. Plano de saúde. Preliminares afastadas. Recusa

indevida de cobertura de materiais e insumos, prescritos pelo médico que

acompanha a beneficiária, o que inviabilizou a realização da cirurgia até a

determinação judicial. Demora excessiva na liberação. Aplicabilidade da Lei

nº 9.656/98, que é de ordem pública e cogente. Sentença mantida. Recurso

não provido" (fl. 357 e-STJ).

Os embargos declaratórios opostos foram rejeitados.

No especial, a recorrente aponta, além de divergência jurisprudencial,

violação dos arts. 357, 369, 370, 489 e 485, VI, do Código de Processo Civil de 2015,

421 e 422 do Código Civil, e 10 da Lei nº 9.656/1998.

Sustenta, em síntese, que houve cerceamento de defesa pelo indeferimento

da produção da prova pericial, que foi autorizado o procedimento cirúrgico com os

materiais deferidos pelo plano e que o plano de saúde não possui obrigação de custear

material indicado pelo médico assistente.

Apresentadas contrarrazões, o recurso foi admitido na origem.

É o relatório.

DECIDO .

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência

do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Quanto à necessidade de produção de provas, o tribunal estadual registrou

o que se segue:

"(...)

De início, rechaça-se a preliminar de cerceamento de defesa. De acordo com o artigo 370 do Código de ProcessoCivil, caberá ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do processo, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso, o magistrado a quo entendeu desnecessária a produção de outras provas além daquelas constantes dos autos, não se apurando, da controvérsia instaurada, fato certo e determinado a exigir dilação probatória, como postula a apelante.

A prova documental se mostra suficiente para a análise do feito e a produção de outras provas pouco, ou nada, contribuiria para o deslinde da controvérsia, dada a sua natureza mesmo porque a recorrente não aponta expressamente qual fato controvertido seria eventualmente comprovado no curso da instrução" (fls. 358/359 e-STJ).

Nesse contexto, não é possível a este Tribunal Superior apreciar o

entendimento exarado na origem, porquanto teria que, necessariamente, rever o

contexto fático-probatório dos autos, procedimento inviável nesta via extraordinária,

consoante disposto na Súmula nº 7/STJ.

Em relação ao mérito, transcreve-se, por oportuno, a fundamentação do

tribunal local ao dirimir a controvérsia:

"(...)

No mérito, é fato incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré. Certo também que a ré, embora tenha autorizado a cirurgia prescrita pelo médico que acompanha a autora, negou cobertura aos materiais e insumos cirúrgicos, o que implicou na demora excessiva para liberação do procedimento, que só se viabilizou após a tutela jurisdicional.

Conforme bem asseverado pelo Magistrado, na hipótese dos autos a ré demorou a responder ao pedido da autora, de custeio do tratamento indicado por seu médico procedimento cirúrgico e materiais por não concordar com o material solicitado pelo profissional que acompanha a autora. Com efeito, a guia de solicitação de internação nº 35702 data de 19.04.2018 (fls. 112). Por sua vez, a fls. 114 consta relatório médico complementar, datado de 04.07.2018, reiterando a necessidade e urgência na adoção do procedimento e tratamento propostos, bem como os seus materiais, enquanto a tutela foi concedida em 25.07.2018, após a afirmação da autora de que até aquele momento não havia sido liberada a cirurgia (fls. 122/123), ou seja, necessária a intervenção judicial decorridos três meses da solicitação médica.

Ao contrário do sustentado pela ré, até aquele momento havia negativa de cobertura do procedimento ante a divergência de materiais indicados pelo médico que acompanha a autora, que se mostrou abusiva e ilegal, pois incide a Lei dos Planos de Saúde, que instituiu o plano-referência de assistência à saúde sobre o qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10).

A Lei nº 9.656/98 prevê, assim, que a operadora do ajuste deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral

restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente, eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.

Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide no caso o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio SuperiorTribunal de Justiça ao editar a Súmula nº 608:Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (fls. 360/361 e-STJ).

Sobre o tema, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a

jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de

procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de

saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do

paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada

para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora

discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de

saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui

o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de

doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a

cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter

exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao

tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 1/4/2020).

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de

Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro

MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).

Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.

Os honorários advocatícios foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o

valor da causa, os quais devem ser majorados para 15% (quinze por cento) em favor do

advogado da recorrido, conforme determina o artigo 85, § 11, do Código de Processo

Civil de 2015, observada a assistência gratuita, se for o caso.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 27 de setembro de 2021.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Relator

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