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10 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1873376_27dd3.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1873376 - SP (2021/0118585-9)

RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI

AGRAVANTE : UNIMED DE SÃO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : MÁRCIO ANTÔNIO CAZU - SP069122 RAFAEL VALÉRIO MORILLAS E OUTRO(S) - SP315113

AGRAVADO : D L B A (MENOR)

REPR. POR : T A

ADVOGADO : DONIZETE JOSE JUSTIMIANO E OUTRO(S) - SP082055

DECISÃO

Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, impugnando acórdão assim ementado:

Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Atendimento de urgência/emergência. Necessidade de internação para tratamento de “bronquiolite viral aguda”. Negativa ao argumento de que o prazo de carência para atendimento a serviços médico-hospitalares não foi cumprido. Abusividade reconhecida. Prazo de carência de 24 horas legalmente previsto, bem como sumulado por este Tribunal (Súmula 103), que já havia sido ultrapassado. Cobertura que era devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Os embargos declaratórios opostos foram rejeitados.

Nas razões do especial, a parte agravante alegou negativa de vigência dos arts. 369, 371, II, 473, III e 477, § 2°, II do Código de Processo Civil; 12, V, 16, III, 35-C, 35-F e 35-G da Lei 9.656/98 e 421, 422 e 760 do Código Civil, assim como divergência jurisprudencial. Afirmou que houve cerceamento de sua defesa no presente caso.

Argumentou, em síntese, que foi lícita a negativa de cobertura, em decorrência do prazo de carência estabelecido no plano de saúde, de acordo com as normas que regem essa espécie de contrato. Afirmou que "o Recorrido tinha direito à prestação do primeiro atendimento para fazer cessar a situação emergencial / urgencial apresentada num primeiro porém. Porém, cessada esta após as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, cessada também a responsabilidade da Recorrente de dar sequência ao atendimento em face da aplicação da cláusula contratual que prevê a carência de 180 (cento e oitenta) dias contados da data de adesão ao benefício para a cobertura de internações clínicas" (fl. 621).

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

O Tribunal de origem entendeu que a recusa de cobertura não poderia ser

admitida, deixando consignado o seguinte (e-STJ, fls. 575-586):

Neste sentido, realizada a prova pericial (fls. 460/465), assentando taxativamente o perito que o quadro do autor demandava “atendimento urgencial”, o MM. Juízo de origem corretamente indeferiu os quesitos complementares veiculados pela ré (fls. 481/488 e 495).

A propósito, vale conferir o teor do art. 470, I do CPC, prevendo que incumbe ao juiz indeferir os quesitos impertinentes, como aqueles veiculados pela requerida.

Já assim não o fosse, cuida-se de quesitos que já podiam e já deveriam ter sido formulados na primeira oportunidade, visto que relacionados diretamente ao objeto do processo.

(...).

A bem dizer, ao invés de a ré questionar o quadro do autor, se de urgência ou de emergência, que é o cerne da controvérsia, preferiu formular inicialmente onze quesitos voltados a saber se as providências por ela adotadas, como a realização de exames, prescrição de internação e cuidados conferidos durante a internação encontram respaldo na literatura médica (fls. 389/390).

Apenas após a resposta positiva do perito para a necessidade de “atendimento urgencial” é que procurou ampliar indevidamente o objeto da perícia mediante a formulação de quesitos suplementares.

(...).

No mais, tem-se demanda em que o autor, então com pouco mais de dois meses de idade, foi levado ao hospital da ré em 06.07.2018, sendo diagnosticado com “bronquiolite viral aguda” (fls. 45), solicitando o médico que o a imediata internação.

A ré, contudo, transferiu o autor para o SUS, sob o argumento de que o plano se encontrava no período de carência (fls. 46 e 173).

Diante deste cenário, o autor ajuizou a presente demanda, requerendo sua transferência para os cuidados do hospital conveniado ao plano, impondo à ré o custeio de todas as despesas da internação, medicamentos e tratamentos apontados como necessários para sua sobrevivência e manutenção de sua saúde. O plano do autor teve início de vigência em 08.05.2018 (fls. 13). Na carteira juntada a fls. 13, consta que possui os segmentos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Após realizada perícia, o perito assentou, ao responder o quesito veiculado pelo Juízo (fls. 375), que o quadro do autor demandava “atendimento urgencial”.

E, com efeito, a despeito da irresignação da ré, de resto conforme bem apontado na origem, há diversos elementos presentes no presente processo que militam em prol das conclusões do expert.

Tem-se menor de idade que, com apenas dois meses de idade, recorreu ao pronto atendimento da ré, sendo diagnosticado com “bronquiolite viral aguda”, demandando internação imediata. Depois, ele ficou treze dias internado (fls. 179), denotando que não se cuidava de enfermidade pouco grave ou rapidamente curável.

Portanto, tal o que supera o relatório da médica auditora da ré e anotação na ficha de internação de quadro de “pouca urgência” (fls. 45). E mesmo sintomático que o próprio assistente técnico da ré não tenha tecido qualquer consideração a respeito (fls. 489/493). E veja-se que o assistente se dedicou a analisar cada resposta do perito aos onze quesitos por ela formulados, mas nada se deu a dizer sobre a resposta ao quesito formulado pelo Juízo, em que o perito assentou que o quadro do autor demandava “atendimento urgencial”.

Certo que, considerando as definições legais de atendimento de urgência e

emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98), o quadro do autor era de emergência assim, do ponto de vista técnico-legal , porém sem qualquer interferência no deslinde. De todo modo, tinha-se quadro a demandar intervenção imediata.

Por fim, no cenário exposto, e consoante os termos do contrato (fls. 18), do termo de ciência de carências contratuais (fls. 51) e do termo de ciência do plano referência (fls. 53), a carência aplicada não poderia ser outra senão a de 24 horas. (...).

De outra parte, e mais a agravar o quadro, tem-se uma restrição para atendimento a situações de emergência que a própria lei quis assegurar. Ou seja, a Lei 9.656/98 estatuiu obrigatório o atendimento a casos de emergência e urgência (art. 35-C), garantindo-se que a oferta de planos, quando coberta a internação, não pudesse limitar estadia em centros de terapia intensiva, o que é bastante sintomático da preocupação com a ampla cobertura das emergências e urgências. (...).

Todavia, não foi o sucedido. O quadro fático retrata, de modo evidente, intervenção de urgência/emergência. E se de urgência/emergência se tratava, a limitação de que quer se socorrer a ré é abusiva. Desequilibra o contrato na exata medida em que priva o consumidor da plena cobertura de uma emergência que a lei quis preservar.

(...).

Por isso é que a cobertura de todo o período de internação era mesmo de rigor.

(...).

Se o quadro do autor demandava “atendimento urgencial”, segundo apontou o perito, e considerando que no pronto atendimento, antes da internação, apenas foram realizados exames iniciais hemograma, raio-x de tórax e PCR (Proteína C Reativa) , em seguida concluindo os médicos pelo quadro de “bronquiolite viral aguda” e solicitando internação imediata do menor, conforme relata o assistente técnico (fls. 490), obviamente a situação de urgência/emergência apenas poderia ter sido sanada na internação, que perdurou treze dias, e não somente com os exames.

Observa-se que o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a

jurisprudência já consolidada deste Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual o

presente recurso esbarra no Enunciado Sumular n. 83 do STJ, aplicável aos recursos

interpostos com base em ambas as alíneas (AgInt no AREsp 720.037/SC, Rel. Ministra

MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3.5.2016, DJe 11.5.2016).

Isso porque constato que o Tribunal estadual decidiu conforme a

jurisprudência do STJ, no sentido de que "a cláusula do prazo de carência estabelecida

em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não

prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de

tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência" (AgInt no AREsp

1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em

3/12/2018, DJe 5/12/2018).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO

JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

(...) 3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência 7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.(AgInt no AREsp 1.656.556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 15/9/2020.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE -NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA -DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que "a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016). Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado.

2. Com relação à apontada divergência jurisprudencial, relativa à adequação do valor dos danos morais, verifica-se a deficiência na fundamentação exposta nas razões do recurso especial, tendo a parte deixado de apontar os dispositivos legais que teriam sido objeto de interpretação divergente. Aplicação, por analogia, da Súmula 284 do STF.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp XXXXX/RN, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2018, DJe 29/06/2018.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a

cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp XXXXX/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RISCO DE MORTE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Esta Corte tem entendimento firme no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada em virtude de situações emergenciais graves, porquanto o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp XXXXX/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físicopsicológica pela enfermidade.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20.10.2016, DJe 24.10.2016.)

Assim, incide a Súmula 83 desta Corte, no caso.

Outrossim, observo que a Corte estadual, com base nos fatos e nas provas

dos autos, concluiu pela abusividade da negativa de cobertura ao beneficiário, ora

agravado, pois o quadro do autor demandava “atendimento urgencial”, segundo

apontou o perito, e considerando que no pronto atendimento, antes da internação,

apenas foram realizados exames iniciais, em seguida concluindo os médicos pelo

quadro de “bronquiolite viral aguda” e solicitando internação imediata do menor,

conforme relata o assistente técnico, obviamente a situação de urgência/emergência

apenas poderia ter sido sanada na internação, que perdurou treze dias, e não somente

com os exames.

Dessa forma, a desconstituição da conclusão do acórdão recorrido, no

sentido de ver afastada a indevida negativa de cobertura no presente caso diante do

atendimento com urgência, demandaria o reexame do acervo fático e probatório dos

autos, procedimento que, em sede de especial, encontra óbice no enunciado n. 7 da

Súmula do STJ. A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n.

1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/8/2020, DJe 14/8/2020.)

Quanto ao mais, verifico que a Corte estadual entendeu que após realizada

perícia, o perito assentou, ao responder o quesito veiculado pelo Juízo, que o quadro

do autor demandava “atendimento urgencial”. E, com efeito, a despeito da irresignação

da parte ré, de resto conforme bem apontado na origem, há diversos elementos

constantes do presente processo que militam em prol das conclusões do expert.

Assim, a revisão do entendimento proferido pelo Tribunal de origem no

sentido de que a perícia realizada nos autos foi suficiente para solucionar o caso

demandaria nova investigação acerca dos fatos e provas contidos no processo, de

modo que o recurso especial esbarra na Súmula n. 7 do STJ.

Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do mesmo artigo.

Intimem-se.

Brasília, 07 de outubro de 2021.

MARIA ISABEL GALLOTTI

Relatora

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1297058117/agravo-em-recurso-especial-aresp-1873376-sp-2021-0118585-9/decisao-monocratica-1297058131

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