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17 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MOURA RIBEIRO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1972311_64c2e.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1972311 - SP (2021/XXXXX-2)

RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO

AGRAVANTE : PAULO ROBERTO BARBOSA DE OLIVEIRA

ADVOGADO : FABIANA FRÓES DE OLIVEIRA BRANDINI - SP285631

AGRAVADO : BRADESCO SAUDE S/A

ADVOGADOS : ALESSANDRA MARQUES MARTINI - SP270825 RODRIGO TANNURI - SP310320A GABRIEL SPUCH - SP408625 PAOLA HANNAE TAKAYANAGI - SP406964

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO NA VIGÊNCIA DO NCPC . CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DEFICIÊNCIA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO RECORRIDO. (2) VIOLAÇÃO DOS ARTS. 373 DO CPC/15 E 51 DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA. SÚMULA N. 211 DO STJ. REAJUSTE DA MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA ORIENTAÇÃO FIRMADA NO JULGAMENTO DO RESP 1.568.244/RJ, SUJEITO AO REGIME REPETITIVO. NÃO OCORRÊNCIA. ESTRITA OBEDIÊNCIA AOS LIMITES DO JULGADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

DECISÃO

PAULO ROBERTO BARBOSA DE OLIVEIRA (PAULO ROBERTO) ajuizou ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com repetição de indébito e pedido de tutela antecipada contra BRADESCO SAÚDE S/A (BRADESCO SAÚDE), alegando, em síntese, que houve reajuste abusivo das mensalidades, em decorrência da muda da faixa etária.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados parcialmente procedentes

para determinar a exclusão da cobrança denominada "consultas e exames" das mensalidades do autor e sua beneficiária, e restituídos os valores pagos a maior sob tal rubrica nos últimos três anos anteriores à propositura da ação (27.09.2018), em valor a ser pormenorizado em liquidação de sentença (e-STJ, fls. 33/342).

Os embargos de declaração opostos por PAULO ROBERTO foram acolhidos para alterar a condenação ao pagamento de honorários advocaticios, arcando BRADESCO SAÚDE com o valor correspondente a 10% do valor da condenação, após sua apuração em liquidação de sentença, e PAULO ROBERTO com 10% da diferença entre o valor da causa e o valor da condenação, após sua apuração de liquidação de sentença, persistindo no mais, os termos da sentença (e-STJ fl. 361).

Dessa decisão as partes recorreram.

O Tribunal de Justiça de São Paulo deu parcial provimento ao apelo de BRADESCO SAÚDE e negou o de PAULO ROBERTO, nos termos do acórdão relatado pelo Desembargador ALEXANDRE COELHO, assim ementado:

APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de nulidade de reajustes por faixa etária com pedido de repetição de indébito Impugnação do autor aos reajustes etários aplicados a partir dos 66 anos Validade da cláusula que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária Recurso repetitivo (Tema 952) Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 Disciplina dos reajustes por faixa etária deve ficar restrita ao estabelecido em cada contrato, observadas, quanto à abusividade dos percentuais, as normas do CDC e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da ANS Reajustes em decorrência da idade previstos no contrato Comprovação pela ré da legitimidade e ausência de abusividade dos reajustes impugnados Reajuste anual em consonância aos índices autorizados pela ANS Pacote adicional de “consultas e exames” que não se comprovou a contratação Cessação da cobertura e da cobrança Valores até então pagos que não devem ser restituídos - Serviço que foi efetivamente usufruído - Sentença reformada apenas afastar a cobertura e restituição de valores atinentes ao serviço de consultas e exames DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO da ré e NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO do autor (e-STJ, fl. 851).

Os embargos de declaração opostos por PAULO ROBERTO foram rejeitados (e-STJ, fls. 970/974).

Inconformado, PAULO ROBERTO interpôs recurso especial com fundamento nas alíneas a e c do permissivo constitucional, apontando, a par de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais: (1) arts. 1.022 do NCPC, por reputar que o acórdão recorrido teria se quedado omisso acerca da premissa equivocada, consubstanciada na ausência de contrato original - de 1988 -datado e assinado pelas partes e que , supostamente, excluiria cobertura de consultas

e exames; (2) 373, II, do CPC/15, incumbência do ônus a prova para BRADESCO SAÚDE quanto ao fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito de PAULO ROBERTO; (3) 51 do CDC, alegando nulidade de cláusulas contratuais que permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; (4) 927, III, do CPC/15, observância das teses fixadas em demandas repetitivas.

Ofertadas as contrarrazões, o pelo nobre não foi admitido na origem, ante a incidência do art. 1.030, I, b, do CPC/15 (e-STJ, fls. 978/1.006 e 1.007/1.010, respectivamente).

Dessa decisão PAULO ROBERTO interpôs agravo interno, tendo o TJSP negado-lhe provimento (e-STJ, fls. 1.057/1.062).

É o relatório.

DECIDO.

O inconformismo não merece prosperar.

De plano, vale pontuar que o presente recurso especial foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

(1) Dos alegados vícios do acórdão recorrido

PAULO ROBERTO, nas razões da sua insurgência, afirmou que o acórdão recorrido teria se quedado omisso acerca da premissa equivocada, consubstanciada na ausência de contrato original - de 1988 - datado e assinado pelas partes e que , supostamente, excluiria cobertura de consultas e exames.

Ao contrário do que afirmado nas razões do recurso especial, o Tribunal bandeirante foi claro ao se manifestar sobre o tema.

Confira-se:

Nada obstante os respeitáveis argumentos deduzidos pelo embargante, as questões suscitadas na apelação e relevantes para o julgamento do recurso foram devidamente analisadas no venerando acórdão embargado, que sobre elas se pronunciou expressamente, sem omissão, obscuridade ou contradição.

O v. acórdão embargado assim decidiu: "Na presente hipótese, os reajustes etários estão assim previstos: "12.2 - Na ocasião do recjuste, serão considerados, também, para efeito de cálculo do prêmio, as mudanças de faixa etária do segurado e/ou de seus beneficiários

dependentes. 12.2.1 As faixas etárias de que trata a presente cláusula são:

Segurado/Titular: até 35 anos; de 36 a 45 anos; de 46 a 55 anos e de 56 a 65 anos.

Segurado/Dependente: menores de 18 anos, de 18 anos a 35 anos, de 36 a 45 anos, de 46 a 55 anos e 56 a 65 anos. 12.2.2. Os segurados a partir da idade de 66 (sessenta e seis), terão seus prêmios corrigidos anualmente, por mudança de idade, além do reajuste previsto nesta cláusula." A cláusula de reajuste por faixa etária não padece de ilegalidade em abstrato, razão pela qual não se haveria falar em declaração de nulidade, ademais, houve a comprovação pela ré que a previsão da cobrança, no caso concreto, mostrou-se legítima e sem abusividade. Com efeito, ainda que haja a previsão somente dos grupos etários, sem a indicação dos percentuais a serem aplicados, somente a falta de previsão pormenorizada dos percentuais, não afasta a incidência de qualquer reajuste que tenha por base a idade do segurado, uma vez que o contrato foi firmado há mais de 30 anos, em uma época em que não havia normatização especifica acerca dos contratos se seguro saúde, corforme já consignado por esta C. 8' Câmara de Direito Privado." E ainda: "Sucede que, quanto a este, denota-se, comprovou a seguradora, que o contrato originalmente firmado entre as partes se restringia à cobertura médico-hospitalar, ou seja, para internações e não para consultas e exames. É o que se nota das cláusulas 1 e 3, "1" do contrato, in verbis: "1 -OBJETO DO SEGURO - Este seguro tem como objetivo garantir o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas efetuadas pelo segurado ou seus dependentes incluídos no seguro, em qualquer parte do globo terrestre, e com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos casos de: a) internação hospitalar necessária por motivo de doença ou acidentes pessoais; e k) tratamento ambulatorial sem necessidade de internação, nos casos de acidentes pessoais e pequenas cirurgias. 1.1 - para efeito deste seguro, acidente pessoal é todo o evento externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independente de toda e qualquer outra causa e com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas. 3 - DESPESAS EXCLUMAS - Estão excluídas da cobertura deste seguro as despesas relativas a: d) consultas médicas em geral, check-up de exame complementares de qualquer natureza para investigação diagnóstica ou controle terapêutico não seguidos de cirurgia sob o mesmo regime hospitalar, bem como exames e curativos realizados após a alta hospitalar." gn Portanto, de fato, o contrato não previa a cobertura para consultas e exames, no entanto, em que pese tenha a ré sustentado que os autor e sua dependente efetivaram à contratação adicional, o certo é que esta alegação não restou comprovada, de sorte que deve ser afastada a cobrança e a cobertura futura dos segurados, devendo estes, caso queiram, contratar regularmente esse serviço."

Portanto, não há falar em omissão (e-STJ, fls. 872/973).

Assim, inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso

reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando

rediscutir matéria que já foi analisada.

A jurisprudência desta Casa é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos

adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a

rebater, um a um, os argumentos utilizados pela parte.

Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. INTERNAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 3. REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação quando a decisão recorrida estiver adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Súmula n. 83 do STJ.

3. A revisão do quantum arbitrado para a indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7/STJ, somente sendo possível superar tal impedimento nos casos de valor irrisório ou exorbitante.

4. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 19/8/2021 - destacou-se)

Afasta-se, portanto, a alegada violação.

(2) e (3) Da violação dos arts. 373 do CPC/15 e 51 do CDC

PAULO ROBERTO ainda asseverou afronta aos arts. 373 do CPC/15 e 51

do CDC, ao sustentar que o ônus da prova da BRADESCO SAÚDE quanto ao

fato impeditivo, modificativo e extintivo do seu direito e a nulidade de cláusulas

abusivas.

Contudo, o Tribunal bandeirante não se pronunciou sobre tais temas.

Ressalte-se que é exigência contida na própria previsão constitucional de interposição

do recurso especial que a matéria federal tenha sido decidida em única ou última

instância pelo Tribunal, não sendo suficiente a parte discorrer sobre o dispositivo legal

que entende infringido.

É imprescindível que tenha sido emitido juízo de valor sobre os preceitos

indicados como violados, o que não ocorreu na hipótese examinada, mesmo após a

oposição de embargos de declaração.

Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 211 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. O recurso especial não deve ser conhecido quando ausente o prequestionamento da questão federal nele ventilada, por incidência da Súmula nº 211 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1.825.423/SP, de minha relatoria, Terceira Turma, j. 16/8/2021, DJe 19/8/2021 - sem destaques no original)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. REEXAME DE PROVAS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA N. 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA.

[...]

4. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem enfrentamento do tema pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor da Súmula n. 211 do STJ.

[...]

8. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp 1.739.791/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, j. 16/8/2021, DJe 19/8/2021 -sem destaques no original).

Dessa forma, incide, ao caso, a Súmula nº 211 do STJ.

(4) Do índice de reajuste

PAULO ROBERTO alega , ainda, afronta ao art. 927, III, do NCPC, por

considerar que o aresto combatido não teria respeitado o julgamento proferido em

aresto repetitivo oriundo deste Tribunal Superior.

A propósito do tema, consignou o acórdão impugnado:

A questão da validade da cláusula contratual de plano de saúde da modalidade individual ou familiar que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário foi objeto de apreciação pelo C. STJ em sede de Recurso Repetitivo, Tema 952, sendo firmada a seguinte tese: “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é valido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais

reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.

Como consta da própria fundamentação do julgado paradigma (REsp nº 1.568.244-RJ), no tocante aos planos anteriores à lei (planos antigos, não regulamentados ou não adaptados), hipótese que se amolda ao caso dos autos, a disciplina dos reajustes por faixa etária está “restrita ao estabelecido em cada contrato, observadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumentos, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS”.

Vê-se, portanto, que a perquirição acerca da abusividade ou não da cobrança dos reajustes por faixa etária nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 cinge-se à verificação, no caso concreto, da observância pelo plano de saúde dos ditames do Código de Defesa do Consumidor, aplicável ao caso por força dos enunciados de súmula nº 100, deste E.

TJSP, e nº 608, do C. STJ.

Na presente hipótese, os reajustes etários estão assim previstos: “12.2 - Na ocasião do reajuste, serão considerados, também, para efeito de cálculo do prêmio, as mudanças de faixa etária do segurado e/ou de seus beneficiários dependentes. 12.2.1 As faixas etárias de que trata a presente cláusula são: Segurado/Titular: até 35 anos; de 36 a 45 anos; de 46 a 55 anos e de 56 a 65 anos. Segurado/Dependente: menores de 18 anos, de 18 anos a 35 anos, de 36 a 45 anos, de 46 a 55 anos e 56 a 65 anos. 12.2.2. Os segurados a partir da idade de 66 (sessenta e seis), terão seus prêmios corrigidos anualmente, por mudança de idade, além do reajuste previsto nesta cláusula.” A cláusula de reajuste por faixa etária não padece de ilegalidade em abstrato, razão pela qual não se haveria falar em declaração de nulidade, ademais, houve a comprovação pela ré que a previsão da cobrança, no caso concreto, mostrou- se legítima e sem abusividade.

Com efeito, ainda que haja a previsão somente dos grupos etários, sem a indicação dos percentuais a serem aplicados, somente a falta de previsão pormenorizada dos percentuais, não afasta a incidência de qualquer reajuste que tenha por base a idade do segurado, uma vez que o contrato foi firmado há mais de 30 anos, em uma época em que não havia normatização específica acerca dos contratos se seguro saúde, conforme já consignado por esta C. 8ª Câmara de Direito Privado, no julgamento de Agravo de Instrumento, sob a relatoria do e. Desembargador GRAVA BRAZIL:

“Não se pode ignorar o fato de que o contrato sub judice foi celebrado em 1983, num contexto de total falta de normatização dos contratos específicos de seguro saúde, e de grande instabilidade econômica, o que coloca em dúvida a utilidade e precisão atuarial sem e prever, naquela época, percentuais de reajustes futuros no contrato originalmente celebrado, ainda que relacionados à idade do beneficiário” (Agravo de Instrumento nº XXXXX-15.2017.8.26.0000, j. 07/03/2018).

Ademais, ao que se apura, não houve a efetivação da cobrança do reajuste por faixa etária, haja vista o deferimento de liminar nos autos da Ação Civil Pública ajuizada pelo IAPAZ, o que impediu a cobrança de reajuste a partir dos 60 anos.

Em verdade, pela minuciosa análise dos autos, apura-se que a majoração das mensalidades decorreu de reajustes anuais, os quais se deram em setembro de cada ano, além da cobrança por pacote adicional de “consultas e exames”.

E, no caso, afere-se que a ré discriminou a evolução das mensalidades de todo o período, justificando os índices aplicados a título de reajuste anual, os quais foram aprovados pela ANS.

Nessa toada, como bem fundamentou o d. Magistrado, o que ensejou majoração das mensalidades foi a inclusão do pacote adicional de

“consultas e serviços”.

Sucede que, quanto a este, denota-se, como bem comprovou a seguradora, que o contrato originalmente firmado entre as partes se restringia à cobertura médico-hospitalar, ou seja, para internações e não para consultas e exames.

É o que se nota das cláusulas 1 e 3, “l” do contrato, in verbis: “1 -OBJETO DO SEGURO - Este seguro tem como objetivo garantir o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas efetuadas pelo segurado ou seus dependentes incluídos no seguro, em qualquer parte do globo terrestre, e com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos casos de: a) internação hospitalar necessária por motivo de doença ou acidentes pessoais; e b) tratamento ambulatorial sem necessidade de internação, nos casos de acidentes pessoais e pequenas cirurgias. 1.1 - para efeito deste seguro, acidente pessoal é todo o evento externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independente de toda e qualquer outra causa e com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas. 3 - DESPESAS EXCLUÍDAS - Estão excluídas da cobertura deste seguro as despesas relativas a: l) consultas médicas em geral, check-up de exame complementares de qualquer natureza para investigação diagnóstica ou controle terapêutico não seguidos de cirurgia sob o mesmo regime hospitalar, bem como exames e curativos realizados após a alta hospitalar.” gn Portanto, de fato, o contrato não previa a cobertura para consultas e exames, no entanto, em que pese tenha a ré sustentado que os autor e sua dependente efetivaram à contratação adicional, o certo é que esta alegação não restou comprovada, de sorte que deve ser afastada a cobrança e a cobertura futura dos segurados, devendo estes, caso queiram, contratar regularmente esse serviço.

No entanto, também se conclui, já que confirmado pelo próprio autor, que houve a utilização do pacote adicional, na medida em que os segurados se submeteram, por meio do plano de saúde, a consultas e exames, logo se houve a prestação deste serviço, não há razão para se pretender o ressarcimento dos valores pagos, o que caracterizaria enriquecimento sem causa.

Assim, considerando que não se verifica a aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso, impõe-se, nesse aspecto, a manutenção da r. sentença, considerando lícitos os reajustes por faixa etária e anual.

Entretanto, no que concerne ao serviço de “consultas e exames”, tanto a cobertura como a cobrança devem ser afastadas, haja vista a ausência de prova desta contratação e, neste caso, reforma-se a r. sentença para que o serviço seja cessado e descabendo o pagamento dos valores até então pagos a esse título, já que efetivamente usufruídos (e-STJ, fls. 853/855).

De outro vértice, o acórdão do recurso especial repetitivo tido por divergente

daquele oriundo da Corte de origem (REsp XXXXX/RJ) assentou que, aferida no caso

concreto a abusividade no reajuste por alteração de faixa etária, é necessário o

restabelecimento do equilíbrio contratual mediante a apuração de patamar adequado e

razoável de majoração por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de

sentença, consoante se denota da ementa do julgado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE

REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual;

(ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso

vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido. (grifos não presentes no original)

(REsp XXXXX/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, j. 14/12/2016, DJe 19/12/2016).

Assim, cotejando-se o acórdão recorrido e o oriundo do REsp 1.568.244/RJ,

tem-se que não houve qualquer inobservância pelo Tribunal de origem da orientação

estabelecida no julgamento do recurso repetitivo, que, da mesma forma, também não

fixou qualquer índice ou mesmo parâmetros a serem adotados a fim de restabelecer o

equilíbrio contratual então existente no plano de saúde.

Na verdade, tal qual o aresto impugnado, este Tribunal Superior consignou

que a apuração do percentual adequado e razoável que deverá ser estabelecido

através de cálculos atuariais ocorra na fase de cumprimento de sentença, por

arbitramento judicial.

Desta feita, é de rigor rejeitar a pretensão recursal de afronta ao art. 927, III, do NCPC, considerando-se que a Corte de origem decidiu nos estritos limites do julgamento de recurso especial repetitivo.

Nessas condições, CONHEÇO do agravo, para CONHECER, EM PARTE, do recurso especial e nessa extensão NEGAR-LHE PROVIMENTO .

MAJORO os honorários advocatícios anteriormente fixados em desfavor de PAULO ROBERTO em 5%, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11 do NCPC.

Por oportuno, previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 18 de outubro de 2021.

Ministro MOURA RIBEIRO

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1300576610/agravo-em-recurso-especial-aresp-1972311-sp-2021-0257509-2/decisao-monocratica-1300577335

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