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28 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 7 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

AgInt no AREsp 1876727 SP 2021/0112020-0

Órgão Julgador

T3 - TERCEIRA TURMA

Publicação

DJe 18/11/2021

Julgamento

16 de Novembro de 2021

Relator

Ministra NANCY ANDRIGHI

Documentos anexos

Inteiro TeorSTJ_AGINT-ARESP_1876727_9de1c.pdf
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Inteiro Teor

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1876727 - SP

(2021/0112020-0)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

AGRAVANTE : SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO - SP414983

AGRAVADO : C M V DA S (MENOR)

REPR. POR : B C M DA S

ADVOGADO : MARCO ANTONIO THEODORO GARCIA SILVA - SP135119

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

4. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado – quando suficiente para a manutenção de suas conclusões – impede a

apreciação do recurso especial.

6. Agravo interno não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.

Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Marco Aurélio Bellizze votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Não participaram do julgamento os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 16 de novembro de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1876727 - SP

(2021/0112020-0)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

AGRAVANTE : SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO - SP414983

AGRAVADO : C M V DA S (MENOR)

REPR. POR : B C M DA S

ADVOGADO : MARCO ANTONIO THEODORO GARCIA SILVA - SP135119

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

4. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 5. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado – quando suficiente para a manutenção de suas conclusões – impede a

apreciação do recurso especial.

6. Agravo interno não provido.

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

Cuida-se de agravo interno interposto por SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS

DE SAÚDE LTDA, contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte

do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

Ação: cominatória cumulada com compensação por danos morais,

ajuizada por C M V DA S (MENOR), em face da agravante, em razão da negativa de

custeio pela operadora do plano de saúde agravante do tratamento pelo método

ABA, necessário ao tratamento de transtorno do espectro autista do beneficiário.

Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à ré

que autorize o atendimento do autor pelo método ABA, desde que indicado por

médico credenciado, e forneça os serviços terapêuticos preconizados por clínicas

da rede credenciada ou por reembolso, para aqueles tratamentos não oferecidos

pela ré.

Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela agravante, nos

termos da seguinte ementa:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Segurado, menor de idade, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Alegada negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurossensorial, psicologia com o método ABA, musicoterapia e hidroterapia). Sentença de parcial procedência, a fim determinar à ré que autorize o atendimento do autor pelo método ABA, desde que indicado por médico credenciado, e forneça os serviços terapêuticos preconizados por clínicas da rede credenciada ou por reembolso, para aqueles tratamentos não oferecidos pela ré. Insurgência da requerida. Inconsistência do inconformismo. Rol da ANS que é exemplificativo. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. A recusa de custeio de procedimento comprovadamente essencial para garantir a saúde do paciente, ademais, coloca em risco o objeto do contrato. Inteligência do art. 51, IV, do CDC. Precedentes desta Câmara. Sentença mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."(v.32926).

rejeitados.

Recurso especial: alega violação dos arts. 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/98, 1.022, II, do CPC/15, 51, IV, do CDC, bem como dissídio jurisprudencial. Além de negativa de prestação jurisdicional, sustenta a possibilidade de limitação do número de sessões de terapias ocupacionais. Afirma a taxatividade do rol da ANS. Aduz a possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões estabelecidos contratualmente.

Parecer do MPF: da lavra da I. Subprocuradora-Geral MARIA SOARES CAMELO CORDIOLI, opina pelo desprovimento do recurso.

Decisão unipessoal : conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

Agravo interno: nas razões do presente recurso, aduz a parte agravante a existência de omissão no acórdão embargado, visto que não se manifestou acerca da inexistência de cobertura ilimitada para o tratamento requerido. Assevera a existência de precedente do STJ quanto a natureza taxativa do rol da ANS e da consequente possibilidade de limitação de sessões de psicoterapia. Insurge-se contra a incidência da Súmula 282 do STF.

É o relatório.

VOTO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

Cuida-se de agravo interno interposto por SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA, contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

- Da violação do art. 1.022 do CPC/2015

Inicialmente, constata-se que o artigo 1.022 do CPC realmente não foi violado, porquanto o acórdão recorrido não contém omissão, contradição ou obscuridade. Nota-se, nesse passo, que o Tribunal de origem tratou de todos os temas oportunamente colocados pelas partes, proferindo, a partir da conjuntura

então cristalizada, a decisão que lhe pareceu mais coerente.

É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018.

Assim, o Tribunal de origem, embora tenha apreciado toda a matéria posta a desate, tratou das questões apontadas como omissas (impossibilidade de limitação do número de sessões de psicoterapias e da natureza exemplificativa do rol da ANS) sob viés diverso daquele pretendido pela parte agravante, fato que não dá ensejo à interposição de embargos de declaração.

- Da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e da impossibilidade de limitação do número de sessões de psicoterapia a serem custeadas pela operadora de plano de saúde

A despeito das alegações aduzidas neste recurso, percebe-se que a parte agravante não trouxe qualquer argumento novo capaz de ilidir o entendimento firmado na decisão ora agravada.

Com efeito, a Corte de origem manteve a determinação de cobertura de de sessões de terapia sob o fundamento de que" a listagem de procedimentos [rol da ANS] constitui referência básica às operadoras de plano de saúde, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos ".

Até o julgamento do REsp 1.733.013/PR pela Quarta Turma (julgado em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), havia, no âmbito da Segunda Seção, o entendimento consolidado sobre a natureza meramente exemplificativa desse rol, fundado nas regras e princípios do CDC, em especial no da interpretação mais

favorável ao consumidor e no da boa-fé objetiva.

Firmou-se, então, a tese de que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato” (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020; AgInt no AREsp 1.573.008/SP, Terceira Turma, julgado em 10/02/2020, DJe de 12/02/2020; AgInt no AREsp 1.490.311/SP, Quarta Turma, julgado em 17/09/2019, DJe de 03/10/2019; AgInt no REsp 1.712.056/SP, Quarta Turma, julgado em 13/12/2018, DJe de 18/12/2018).

Sucede, entretanto, que, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma promoveu mudança do seu entendimento para decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa.

Por outro lado, a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98 e 9.961/2000 pelos os atos normativos por ela exarados, além de compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a CF/1988 e as normas insertas no CDC, inclusive os seus princípios, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica

Impende ressaltar, por oportuno, que, embora a Lei 9.656/1998 seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras

Essa orientação se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por isso, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998 deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, ressalvando-se, apenas, os

atos relativos aos contratos celebrados com as entidades de autogestão, os quais não se submetem ao CDC.

Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

É forçoso concluir, portanto, no sentido da manutenção da orientação da Terceira Turma, há muito firmada nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no AREsp 1683820/SP, 3ª Turma, DJe 10/03/2021; AgInt no REsp 1882735/SP, 3ª Turma, DJe 12/02/2021; AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, 3ª Turma, DJe 08/02/2021; e AgInt no REsp 1890825/SP, 3ª Turma, DJe 18/12/2020.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma no julgado citado na decisão agravada (REsp 1846108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

Por fim, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado. Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4ª Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4ª Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4ª Turma, DJe 15/09/2020.

Nessa toada, consoante asseverado na decisão agravada, é importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de

sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,

visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário

(consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei

8.078/1990)” (REsp 1.642.255/MS, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe de

20/04/2018; AgInt no AREsp 1.626.988/SP, Terceira Turma, julgado em

24/08/2020, DJe de 27/08/2020; AgInt no AREsp 1.603.974/RJ, Quarta Turma,

julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

- Da existência de fundamento não impugnado

Permanece a incidência da Súmula 283/STF, tendo em vista que a parte

agravante não impugnou o seguinte fundamento utilizado pelo TJ/SP (e-STJ fls.

298, sem grifos no original):

O aresto expôs longamente as razões pelas quais a pretendida recusa de cobertura ao tratamento se afigura descabida e autorizava o afastamento das disposições contratuais e administrativas em sentido contrário. Não obstante, a embargante, em suas razões de apelo (fls. 144/166), não impugna especificamente a questão da limitação do número de sessões e do reembolso integral (critério de coparticipação), pelo que, por conseguinte, inviável sua apreciação em sede de embargos de declaração, ausente qualquer omissão do provimento jurisdicional nesse sentido.

Observa-se, inclusive, que tais questões não foram sequer arguidas em sede de contestação, de modo que ainda que tivessem sido impugnadas nas razões recursais, consubstanciariam inovação recursal.

Nesse sentido, a disposição do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, bem assim o requerimento de adoção do critério da coparticipação, não foram arguidas pela requerida em sua defesa em primeira instância, tampouco em suas razões de apelo, de modo que incabível apontá-las como omissões do acórdão embargado .

Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo interno.

TERMO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no AREsp 1.876.727 / SP

Número Registro: 2021/0112020-0 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:

1001976-66.2019.8.26.0161 10019766620198260161

Sessão Virtual de 10/11/2021 a 16/11/2021

Relator do AgInt

Exma. Sra. Ministra NANCY ANDRIGHI

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO - SP414983

AGRAVADO : C M V DA S (MENOR)

REPR. POR : B C M DA S

ADVOGADO : MARCO ANTONIO THEODORO GARCIA SILVA - SP135119

ASSUNTO : DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE - TRATAMENTO

MÉDICO-HOSPITALAR

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA

ADVOGADOS : FILIPE FRANÇA MACHADO - BA032780 RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO - SP414983

AGRAVADO : C M V DA S (MENOR)

REPR. POR : B C M DA S

ADVOGADO : MARCO ANTONIO THEODORO GARCIA SILVA - SP135119

TERMO

A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.

Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Marco Aurélio Bellizze votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Não participaram do julgamento os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Brasília, 17 de novembro de 2021

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1319324048/agravo-interno-no-agravo-em-recurso-especial-agint-no-aresp-1876727-sp-2021-0112020-0/inteiro-teor-1319324065

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