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11 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 6 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1922441_44df0.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1922441 - SP (2021/XXXXX-8)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

ADVOGADOS : GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894A FABÍOLA DE ARAÚJO BRAGA - SP227800 TATIANA COSTA FARIAS - SP273268 JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES -SP332055

SOC. de ADV : SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS

AGRAVADO : I R (MENOR)

REPR. POR : A F DOS S

ADVOGADO : ANDRÉIA RODRIGUES MACIEL - DEFENSORA DATIVA -SP153479

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE

RESCISÃO CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E

MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO

PROFISSIONAL MÉDICO QUE ATENDIA A CONSUMIDORA.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, ABUSIVIDADE DA CONDUTA.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO DAS

CONCLUSÕES ESTADUAIS. IMPOSSIBILIDADE, NECESSIDADE DE

REEXAME DE FATOS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE, SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO

PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Trata-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por AMIL

ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A. contra a decisão de fls. 353-355 (e-STJ), proferida em juízo provisório de admissibilidade, a qual negou seguimento ao

recurso especial.

O apelo extremo foi deduzido com base no art. 105, III, a, da Constituição

Federal, em desafio a acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São

Paulo assim ementado (fl. 303, e-STJ):

PLANO DE SAÚDE - Pleito de rescisão de contrato, cumulado com reembolso de despesas decorrentes de tratamento dentário com anestesia e indenização por danos morais - Procedência parcial decretada - Alegação da ré de que não interfere na conduta de atendimento do prestador de serviços e que o reembolso foi efetivado dentro dos limites contratuais -Descabimento - Negativa de cobertura da ré para a aplicação de anestesia ao tratamento indicado que obrigou a autora a optar por clínica particular -Dever da ré de reembolsaras despesas decorrentes do tratamento de forma integral, consoante os comprovantes de pagamento juntados aos autos -Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos enormes dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 8.000,00, ante a falta de impugnação da autora, que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral -Recurso desprovido.

Nas razões do recurso especial (fls. 315-323, e-STJ), a recorrente alegou que o acórdão impugnado incorreu em violação dos arts. 12, VI, da Lei n.9.656/98, 186, 188, I, 422, 927 e 944, parágrafo único, do Código Civil de 2002.

Sustentou, em síntese, ser indevido o reembolso integral das despesas realizadas pela parte adversa, com profissional não credenciado, devendo o aludido reembolso ser limitado às disposições contratuais, em observância ao princípio da boafé.

Apontou que a realização do procedimento em hospital não conveniado decorreu de escolha da recorrida, não podendo seu pagamento ser imputado à recorrente.

Assim, aduziu que “em situações como essa, deve determinar que para o reembolso nos limites do contrato, ou que o cálculo do reembolso seja utilizado como parâmetro valor que o plano pagaria para um profissional/hospital credenciado, a ser apurado em liquidação de sentença” (fl. 321, e-STJ).

Asseverou não haver cometido ato ilícito a ensejar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais, tendo em vista que sua conduta estava amparada nas cláusulas contratuais da avença celebrada entre as partes, bem como na legislação que regulamenta a matéria.

Apontou, outrossim, excesso no valor arbitrado a esse título, em desatenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pleiteando sua redução.

Em juízo de admissibilidade (fls. 353-355, e-STJ), a Corte de origem negou o processamento do recurso especial pelos seguintes fundamentos: a) não houve demonstração das violações legais suscitadas; e b) aplicação da Súmula 7/STJ para

revisão das conclusões estaduais.

Irresignada (fls. 358-363, e-STJ), aduz a agravante que o reclamo merece

trânsito, refutando os retrocitados óbices de admissibilidade.

Contraminuta às fls. 366-380 (e-STJ).

Em parecer de fls. 414-419 (e-STJ), o Ministério Público Federal manifestouse pelo desprovimento do reclamo.

Brevemente relatado, decido.

De início, verifica-se que o recurso foi interposto na vigência do novo Código

de Processo Civil. Sendo assim, sua análise obedecerá ao regramento nele previsto.

Portanto, aplica-se, na hipótese, o Enunciado Administrativo n. 3, aprovado pelo

Plenário desta Casa em 9/3/2016, segundo o qual "aos recursos interpostos com

fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de

2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

Preliminarmente, descabe a análise da jurisprudência citada pela recorrente,

uma vez que o reclamo foi interposto com fundamento apenas na alínea a do

permissivo constitucional.

Na hipótese ora em análise, o Tribunal de origem, ao dirimir a controvérsia,

assim consignou (fls. 304-306, e-STJ, sem grifos no original):

Da análise dos documentos juntados aos autos, verifica-se que a autora, por intermédio de seus genitores, mantém contrato de assistência odontológica com a ré e que, em decorrência de dores, procurou clínica credenciada à requerida.

Informaram os profissionais de que seria necessária a sedação da autora menor para a realização do tratamento, razão pela qual foi requerida autorização à ré, que negou a cobertura sob a alegação de ausência de cobertura contratual para tal procedimento.

Ocorre que, consoante bem anotado pelo julgador monocrático, “É fato incontroverso nos autos, por ausência de impugnação especificada, que a requerida negou cobertura para sedação, o que impossibilitou o tratamento.

Não há qualquer justificativa para a negativa da sedação. Portanto, concluise que a recusa é abusiva. O obstáculo criado pela requerida acabou resultando na não realização do tratamento. Diante da recusa, a autora buscou atendimento particular. Ora, se ficou incontroverso que a autora se submeteu a tratamento fora da rede referenciada em razão da recusa de cobertura da ré, por ausência de impugnação específica , e considerando a previsão de cobertura do evento, a requerida deve custear integral as despesas incorridas pela operadora (que também não foram impugnadas especificamente)” (fl. 231).

E, ainda, como bem mencionado pelo representante do parquet, “É abusiva

a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica e é esta a situação exata dos autos.

A anestesia seria utilizada no atendimento da criança e foi solicitada pela Dentista Cirurgiã que fazia o atendimento.

Importante relembrar que a médica estava devidamente credenciada no Plano requerido. Não havia qualquer motivo para negar a cobertura, muito menor de anestesia, fundamental a todo tratamento dentário. Cláusula limitativa é abusiva: afasta o direito à saúde do beneficiário” (fl. 298).

Por esses motivos, é obrigação da ré reembolsar os valores decorrentes do tratamento efetivado à autora em clínica particular de forma integral, consoante os comprovantes de pagamento juntados aos autos.

Pela transcrição acima, constata-se que a conclusão alcançada pelo

Tribunal a quo está ajustada ao entendimento da jurisprudência da Terceira Turma

desta Casa sobre o tema, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ a obstar a análise

do reclamo.

Isso porque é firme a orientação jurisprudencial da Terceira Turma do STJ

no sentido de que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,

mas não o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado, quando essencial

para garantir a saúde ou a vida do segurado.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

1.1. Incide nos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ a pretensão voltada para discutir a conduta da operadora recorrente, as características dos serviços envolvidos e a premente necessidade de utilização de medicamento prescrito, ante a fragilidade da saúde do paciente, que se encontra acometido de doença grave.

1.2.

Afigura-se abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off-label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido (AgInt no REsp 1.680.415/CE, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE O TRATAMENTO ESPECIALIZADO RECOMENDADO AO RECORRENTE PODE SER FEITO, COM A MESMA EFICIÊNCIA, POR PROFISSIONAIS VINCULADOS. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Rejeita-se a alegada ofensa ao art. 535 do CPC/73, na medida em que a Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, não sendo possível confundir julgamento desfavorável com ausência de fundamentação.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes.

3. A alteração das premissas fáticas adotadas pelo Tribunal a quo no sentido de que o tratamento dispensado ao menor deve ser mantido sob pena de risco de vida, e que a parte ora recorrente não teria demonstrado, de forma inequívoca, que o tratamento especializado recomendado ao recorrido poderia ser realizado, com a mesma eficiência, por profissionais a ela vinculados no Estado do Espírito Santo, demandaria, necessariamente, o reexame de matéria fática e probatória dos autos, providência vedada em sede de recurso especial.

4. Agravo interno desprovido (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020).

Ademais, reverter a conclusão do Tribunal local, para acolher a pretensão

recursal, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é

vedado ante a natureza excepcional da via eleita, conforme a Súmula n. 7 do Superior

Tribunal de Justiça.

No que se refere ao reconhecimento do dano moral indenizável, a orientação

jurisprudencial desta Corte se firmou no sentido de que, "é pacífica a jurisprudência da

Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de

recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que

estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo"

(AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,

julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

No mesmo sentido, os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de Home Care devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente de 83 (oitenta e três) anos de idade, uma vez que, ao ter negada o tratamento requerido que se revelava essencial à melhora de seu estado de saúde, já se encontrava em condição de dor, abalo e saúde debilitada."

3. Valor indenizatório estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo a justificar sua reavaliação em recurso especial.

4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

5. Agravo Interno não provido (AgInt no AREsp 1.450.491/RJ, Rel. Ministro Paulo de tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 8/6/2020, DJe 12/6/2020).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial.

3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 18/12/2017).

4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade.

Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e

de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, terceira Turma, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial.

7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

8. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp 1.607.797/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/8/2020, DJe 14/8/2020).

Inarredável, portanto, a incidência da Súmula 83/STJ à espécie.

No caso em apreço, ao reconhecer os danos morais indenizáveis e sua

quantificação, o Tribunal de origem se manifestou nos seguintes termos (fls. 306-308,

e-STJ):

Quanto aos danos morais, não se pode negar os aborrecimentos decorrentes da incômoda situação pessoal da autora e da dificuldade da ré em dar imediato cumprimento ao contrato, sendo esses dissabores, por si só, ante a injustificada conduta da ré, suficientes para se deferir o direito à indenização por danos morais.

Ademais, consoante mencionado pelo representante do parquet, “ A Autora com fortes e intensas dores e, por isso, buscou imediato atendimento na rede credenciada. Não era situação que permitia espera . Contudo, já no atendimento, teve a notícia de que o Plano não cobriria a anestesia tão necessária para o tratamento.

A criança, que já estava angustiada, sofrendo e com dor , passou por momentos de mais ansiedade, até que sua mãe providencia-se o custeio do insumo analgésico de forma particular. Não se trata de mero dissabor” (fl. 299).

Nesse contexto, o valor deferido não pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar prontamente seu proceder incorreto. Sendo assim, ante a peculiaridade dos fatos e a falta de impugnação da autora, o valor fixado em R$ 8.000,00 se mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado pela requerente.

Assim, a revisão das conclusões estaduais, mais uma vez encontra óbice na

na Súmula 7/STJ.

Diante do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso

especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários sucumbenciais fixados em favor do patrono da parte recorrida em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 01 de fevereiro de 2022.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1367349119/agravo-em-recurso-especial-aresp-1922441-sp-2021-0190631-8/decisao-monocratica-1367349138

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