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8 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 6 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1974830_6acac.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1974830 - DF (2021/0365770-6)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

RECORRENTE : DARQUIRIA MOREIRA CANDIDO

ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL

RECORRIDO : UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA

ADVOGADOS : JORDANA MIRANDA SOUZA - MG054737 ROBSON VITOR FIRMINO - SP284563

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. A jurisprudência desta Casa posiciona-se no sentido de ser abusiva

a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência

do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do

período de carência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da

data da contratação. Inteligência da Súmula 597 do STJ.

2. "Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da

operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou

emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há

configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n.

1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,

julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

3. Recurso especial provido.

DECISÃO

1. Trata-se de recurso especial interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do

permissivo constitucional contra acórdão assim ementado:

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PARTO CESARIANA DE

URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.

I – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, o qual, por si só, não

enseja compensação moral. Os elementos dos autos não evidenciam que a

espera, pela apelante-autora, de aproximadas 48 horas entre a prescrição do

parto cesariana de urgência e a expedição da guia de autorização do

procedimento tenha lhe causado angústia, estresse e ansiedade que

extrapolaram a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. Mantido o

julgamento de improcedência do pedido indenizatório.

II – Apelação desprovida.

Sustenta violação aos arts. 12, II e 927, ambos do Código Civil, aduzindo que a negativa injustificada de cobertura do procedimento de urgência pleiteado e a espera excessiva pela autorização comprovam os danos morais sofridos, bem como que o mero inadimplemento contratual gera o dever de indenização.

Foram apresentadas contrarrazões ao apelo que foi admitido na instância ordinária.

É o relatório.

2. Extrai-se da sentença que (fl. 233):

Cinge-se a questão em definir se a parte ré está obrigada a autorizar e custear o procedimento indicado pelo médico assistente da parte autora, em vista da alegação de que o prazo de carência não foi cumprido.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Conforme relatório médico juntado aos autos, Id. Num. XXXXX - Pág. 1, o médico atestou a necessidade do parto cesariana de urgência, em razão da infecção da gestante pelo COVID, da redução de movimentos fetais, alteração do padrão de crescimento fetal e risco fetal imine nte.

[...]

Nesses termos, conquanto a cláusula de carência do contrato de assistência de saúde seja lícita, deve ser afastada na hipótese dos autos, porquanto comprovado que a parte autora estava em situação de emergência com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Diante da situação de urgência, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, sem limites de tratamento ou de tempo de internação.

O Tribunal de origem confirmou a sentença em todos os seus termos.

A jurisprudência desta Casa posiciona-se no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação. Inteligência da Súmula 597 do STJ.

Nessa direção:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

INDENIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. SÚMULA 7 DO STJ.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ.

3. Agravo Interno não provido.

(AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

----------------------

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DE RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDIO.

1. A parte agravante não demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Recurso Especial não conhecido.

2. Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de procedimentos cirúrgicos. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007).

3. Tendo a instância ordinária firmado a ocorrência de emergência, sendo caso de intervenção cirúrgica, observa-se que o acórdão foi fundado em fatos e provas, pelo que incide ao caso a Súmula 7/STJ a obstar o conhecimento do especial. Danos morais configurados, quantum indenizatório adequado.

4. A revisão da indenização por dano moral apenas é possível quando o quantum arbitrado nas instâncias originárias se revelar irrisório ou exorbitante. Não estando configurada uma dessas hipóteses, não cabe examinar a justiça do valor fixado na indenização, uma vez que tal análise demanda incursão à seara fático-probatória dos autos, atraindo a incidência da Súmula 7/STJ. Indenização por dano moral mantida em R$20.000,00.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp XXXXX/PE, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

---------------------

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada necessitava de atendimento de urgência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

5 . Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp XXXXX/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021)

Dessarte, "nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Contudo, o Tribunal a quo caminhou em sentido contrário à jurisprudência desta Casa, ao entender pelo descabimento da indenização, tendo em vista que " as consequências naturais desse descumprimento não podem ser consideradas dano moral, principalmente no caso em que o descumprimento deu-se em razão de cláusula contratual limitativa da responsabilidade, afastada exclusivamente em razão das circunstâncias do caso concreto" (fl. 235).

No caso, está ínsito à conduta da recorrida o dano moral, uma vez que, mesmo que tenham decorrido apenas 48 horas entre a prescrição do parto cesariana de urgência e a expedição da guia de autorização do procedimento, é certo que esta se deveu à tutela de urgência deferida pelo Juízo de piso, não sendo de se subestimar a agonia vivida pela paciente nesse interregno, porquanto, infectada pelo COVID e correndo o risco de perder o seu filho, foi lançada à insegurança sobre a realização ou não do parto de emergência.

3. Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para fixar a indenização por danos morais em R$ 2.000,00 e para determinar que a verba honorária fixada na origem seja integralmente custeada pela recorrida ante à sua sucumbência integral.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 02 de fevereiro de 2022.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Relator

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