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18 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 6 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro HUMBERTO MARTINS

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_2012237_a670e.pdf
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Decisão Monocrática

Superior Tribunal de Justiça

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2.012.237 - GO (2021/XXXXX-7)

RELATOR : MINISTRO PRESIDENTE DO STJ

AGRAVANTE : INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO

PROCURADORE : NATALIA FURTADO MAIA - GO040224

S

GESSICA CRUVINEL PEREIRA PEIXOTO - GO047061

AGRAVADO : LEOMAR GOMES DE OLIVEIRA

ADVOGADO : AVELINO GOMES SILVA JUNIOR - GO043909

DECISÃO

Cuida-se de agravo apresentado pelo INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO contra a decisão que não admitiu seu recurso especial.

O apelo nobre, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS, assim resumido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DIABETES. CIRURGIA METABÓLICA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RISCO A SAÚDE. TRATAMENTO PARA DOENÇA CONSTE DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE DE AUTO GESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL INEXISTENTE.

Quanto à controvérsia, alega violação dos arts. 10, § 4º, 12 e 16, VI, da Lei n. 9.656/98, no que concerne ao exercício regular de direito de plano de saúde de autogestão negar autorização para realização de cirurgia metabólica para tratamento de obesidade e diabetes, trazendo o(s) seguinte(s) argumento(s):

Dessa forma, como a cirurgia metabólica para tratamento de obesidade e diabetes não consta no rol de procedimentos mínimos exigidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não há que falar que a negativa de sua cobertura seja abusiva, considerando os artigos 10, § 4º, 12 e 16, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e a recente mudança de entendimento (overruling) do STJ, ao considerar que o rol da ANS não é meramente exemplificativo (RE nº 1.733.013/PR, anexo), motivos pelos quais o IPASGO ampara-se no exercício regular de um direito, conforme dispõe o art. 188, inciso I, do Código Civil (fl. 289).

Primeiramente, temos que o acórdão, ora combatido, viola o disposto no artigo 10, §4º da Lei Federal 9.656/1998, pois desconsidera o fato N100

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de que a amplitude das coberturas do plano de saúde devem ser definidas por normas editadas pela ANS, além de divergir da jurisprudência do STJ, que já definiu acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos da referida agência.

In casu, necessário se faz esclarecer que, o objetivo do autor, ora Recorrido, não corresponde ao procedimento de cirurgia bariátrica propriamente dita, cuja finalidade principal é a perda de peso e, consequentemente, o controle das doenças associadas à obesidade; mas sim, à cirurgia metabólica, cujo tratamento busca mais a remissão do diabetes tipo 2. Contudo, salienta-se que a cirurgia metabólica não é coberta pelos planos de saúde, pois não está inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – fl. 290.

Diferentemente do Estado, que tem o dever de prestar assistência ampla e ilimitada à população, os planos de saúde na modalidade de autogestão, como no caso do IPASGO, se obrigam a gerir os recursos empenhados por seus usuários e estabelecer um rol de assistências, onde, evidentemente, existem cláusulas limitativas de direito e restrições.

Vale dizer, o segurado terá direito àquilo que contratou. Para que o usuário faça jus a procedimentos ali não incluídos deve suportar o ônus de tal decisão, não podendo atribuir ao recorrente o custeio de uma série de insumos não pertencente a tabela do IPASGO e tão pouco do rol da ANS.

Assim, indiscutível é a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico- financeiro destes contratos.

Ou seja, a redação das normas do IPASGO é clara e está em total conformidade com as normas prescritas nos artigos 10, §4º, e 12 da Lei 9.656/98 que estabelecem como exigências mínimas do plano referência a cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar e, ainda excluindo expressamente o fornecimento de insumos e materiais (fl. 293).

De acordo com a jurisprudência do STJ, laudo médico particular não é indicativo de direito líquido e certo. Se não submetido ao crivo do contraditório, é apenas mais um elemento de prova, que pode ser ratificado, ou infirmado, por outras provas a serem produzidas no processo instrutório, dilação probatória incabível no caso (fl. 296).

Desse modo, aduz-se que a prescrição médica não é título executivo extrajudicial, não gozando, desta forma, de presunção de veracidade absoluta. O rol de títulos executivos extrajudiciais é legalmente disposto e nele não consta a prescrição médica. Assim, não se mostra razoável conferir exigibilidade imediata para um documento a ser facilmente contestado, sendo passível de análise e impugnação em razão de múltiplos argumentos (fl. 298).

Ainda que assim não fosse, o laudo médico particular acostado à inicial pela parte autora não pode ser considerado como prova irrefutável de seu direito, ainda mais pelo fato de que não houve fundamentação atestando a refratariedade ao tratamento clínico indicado.

Conforme inclusive salientado no Parecer Técnico do NATJUS, a N100

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cirurgia metabólica foi reconhecida recentemente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), no entanto, necessário que haja a recomendação obrigatória de pelo menos 2 (dois) médicos especialistas em endocrinologia.

In casu, há a indicação médica de apenas 01 (um) endocrinologista, bem como não consta nos relatórios médicos detalhamento do acompanhamento do autor com o especialista, por pelo menos dois anos (fl. 299).

É, no essencial, o relatório. Decido.

Na espécie, o acórdão recorrido assim decidiu:

Impõe-se acrescentar também que, mesmo se tratando de procedimento não incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS o plano de saúde tem a responsabilidade de custeá-lo, haja vista a natureza exemplificativa do mencionado do rol, bem como a vedação de excluir da cobertura procedimento referente a doença cujo tratamento é abrangido contratualmente (fls. 274-275).

Por fim, não é demais lembrar que apesar do IPASGO se qualificar como uma autarquia na modalidade de autogestão, ou seja, opera plano de assistência de saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários, sem finalidade lucrativa. O que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Com efeito, em que pese a especificidade do plano de saúde em referência, as suas normas de regência hão de coadunar com a garantia de efetividade contratual . Assim sendo, conquanto inaplicável o Código Consumerista ao caso em apreço, imperiosa a análise da controvérsia de acordo com os ditames do Código Civil e da lei de regência do IPASGO (Lei estadual 17.477/2011), bem como da Lei Federal n. 9.656/98, mais precisamente o inciso II do seu artigo 1º, que a considera “Operadora de Plano de Assistência de Saúde”, é ver: [...]

Daí, embora não se aplique a Lei Consumerista, o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não fica imune aos ditames do Código Civil (arts. 423 e 424), dada a sua natureza adesiva e o princípio da força vinculante dos contratos, nem ao regramento da Lei n.º 9.656/98 e da Lei n. 9.961/2000, e, por conseguinte, as normativas da Agência Nacional de Saúde/ANS. Portanto, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor no caso em apreço não conduz ao afastamento da responsabilidade do gestor do plano de saúde a respeito de cobertura de cirurgia referente a tratamento de saúde da diabetes, já que esta doença está no âmbito de cobertura contratual da plano de saúde .

Nesse passo, vale consignar que não cabe ao paciente, tampouco ao

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plano de saúde escolher o tratamento adequado à moléstia constatada, mesmo porque a tendência dos Planos de Saúde obviamente é a de se negar cobertura aos procedimentos mais onerosos, sendo que o entendimento jurisprudencial é no sentido de competir ao médico a indicação da terapia adequada ao quadro do paciente. Por tais razões a obrigação pela cobertura do procedimento especificado pelo médico que assiste ao autor deve ser imposta (fls. 276-277, grifo meu).

Aplicável, portanto, o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que as razões recursais delineadas no especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, tendo em vista que a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”.

Nesse sentido, esta Corte Superior de Justiça já se manifestou na linha de que, “não atacado o fundamento do aresto recorrido, evidente deficiência nas razões do apelo nobre, o que inviabiliza a sua análise por este Sodalício, ante o óbice do Enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal”. (AgRg no AREsp n. 1.200.796/PE, relator Ministro Jorge Mussi, Quinta Turma, DJe de 24/8/2018.)

Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 1.811.491/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 19/11/2019; AgInt no AREsp n. 1.637.445/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 13/8/2020; AgInt no AREsp n. 1.647.046/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 27/8/2020; e AgRg nos EDcl no REsp n. 1.477.669/SC, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJe de 2/5/2018.

Ademais, incide o óbice da Súmula n. 5 do STJ (“A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”), uma vez que a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais.

Nesse sentido: “E mesmo se superado tal obstáculo, constata-se que a controvérsia foi dirimida pelo Tribunal a quo com base na análise e interpretação de cláusulas contratuais, fato esse que impede o exame da questão por esta Corte, em face da vedação prevista na Súmula n. 5/STJ”. (AgInt no AREsp 1.298.442/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 14/12/2018.)

Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt no AREsp 1.639.849/ES, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 27/8/2020; AgInt no REsp 1.662.100/AL, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 17/8/2020; e AgInt no REsp 1.848.711/SC, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 14/8/2020.

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Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 15 de fevereiro de 2022.

MINISTRO HUMBERTO MARTINS

Presidente

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