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11 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1736478_de5ea.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1736478 - DF (2020/0192249-1)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADO : JOAO FRANCISCO COLTURATO

ADVOGADOS : ROSI MARY TEIXEIRA MATOS - DF009308 NAUE BERNARDO PINHEIRO DE AZEVEDO - DF056785

EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANÁLISE DE

OFENSA A NORMA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE.

COMPETÊNCIA DO STF. 1.022 DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO.

OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. RECUSA

INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO

MÉDICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA

ANS. CIRCUNSTÂNCIA QUE POR SI SÓ NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE

PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA.

PRECEDENTES. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE

DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE

PROVIMENTO.

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso

especial apresentado por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO

RIO DE JANEIRO LTDA., com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal,

desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 434-435):

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ADMINISTRADORA DE

PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. CÂNCER. NEGATIVA DE

COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO

PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL.NULIDADE. NATUREZA

CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. HOSPITALNÃO

CONVENIADO. ÚNICO HABILITADO. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS

MORAIS.CONFIGURADOS. VALOR. RAZOABILIDADE.

PROPORCIONALIDADE.

1. A relação jurídica havida entre as partes se submete ao Código de Defesa

do Consumidor, na linha do enunciado nº 469 do Superior Tribunal de

Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos" contratos de

plano de saúde

2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rolde procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio

3. Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor.

4. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.

5. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade

6. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato.7. A prestadora de plano de saúde deve custear os procedimentos necessários à manutenção da saúde do consumidor, que foram realizados por equipe médica em hospital não credenciado, quando este é o único habilitado a executar a cirurgia (transplante de fígado) necessária. No caso dos autos, a ré prestadora do plano de saúde não se desincumbiu de provar a existência de hospital e de médicos conveniados que pudessem realizar a cirurgia de que necessitava o autor, razão pela qual deve custear integralmente o procedimento realizado em hospital e por médicos aptos a realiza-lo, ainda que não conveniados ao plano, haja vista a urgência e o alto risco da operação.

8. A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o tratamento recomendado pelo médico e requerido pelo beneficiário do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, principalmente em se tratando de caso de câncer.

9. A negativa em autorizar o procedimento gerou ansiedade, aflição e angústia ao apelante e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade.

9.1. A recusada cobertura não pode ser encarada como mero aborrecimento do cotidiano, haja vista que houve descaso com a parte consumidora, bem como à sua dignidade, uma vez que agrava substancialmente o grau de sofrimento, aflição e abalo psíquico da segurada, que já se encontra fragilizada pela própria doença que a acomete.

10. Além do mais, é pacifico o entendimento no Colendo Superior Tribunal de Justiça que a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento recomendado pelo médico para a recuperação do segurado importa em dano moral presumido (in re ipsa), sendo prescindível a comprovação de prejuízos.

11. O quantum indenizatório do dano moral se presta a uma tentativa de

amenização da dor e, apesar de não poder ser utilizado como instrumento propulsor de enriquecimento ilícito, há de ser fixado em patamares razoáveis, acautelando-se o magistrado para que a indenização não se imponha desproporcional à gravidade do dano.

11.1. O valor arbitrado na origem mostra-se adequado em face às condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, às circunstâncias do fato, à extensão do dano e seus efeitos.

12. Recurso conhecido e improvido.

Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 493-503).

Nas razões do recurso especial, a recorrente alegou, além de divergência jurisprudencial, a violação aos seguintes dispositivos legais:

a) art. 1.022 do Código de Processo Civil, aduzindo que, apesar da oposição de embargos de declaração, a Turma julgadora não emitiu pronunciamento sobre os questionamentos formulados, o que caracteriza negativa de prestação jurisdicional;

b) art. 10, §§ 1° e 4°, da Lei 9.656/1998, sustentando que a pretensão do recorrido quanto à cobertura para o tratamento solicitado (transplante hepático), não está incluída na apólice contratada, não fazendo parte do rol de procedimentos fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

c) arts. 478 e 757 do Código Civil, argumentando que o contrato de plano de saúde possui natureza securitária, no sentido de que o equilíbrio econômico-financeiro deve ser mantido. Ressaltou que o custeio de procedimentos expressamente excluídos da previsão contratual configura onerosidade excessiva.

d) arts. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor e 422, 756 e 760 do Código Civil, defendendo a legitimidade da limitação da apólice para o tratamento postulado. Asseverou a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas e a exclusão do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.

Mencionou ofensa aos arts. 5°, XXXVI, e 196 da Constituição Federal.

Apontou, ao final, dissídio jurisprudencial.

O Tribunal de origem deixou de admitir o recurso especial às fls. 641-644 (e-STJ), tendo sido interposto agravo em recurso especial às fls. 647-687 (e-STJ).

Brevemente relatado, decido.

De início, é importante salientar que o presente recurso foi interposto contra decisão publicada já na vigência do Novo Código de Processo Civil, de maneira que é aplicável ao caso o Enunciado Administrativo n. 3 do Plenário do STJ, segundo o qual: "aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões

publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de

admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

Dito isso, acerca da alegação de afronta aos preceitos constitucionais, é

importante salientar que o recurso especial não é a via própria para a análise de ofensa

a norma constitucional, matéria que é reservada ao Supremo Tribunal Federal, por

expressa determinação da Carta Magna.

Constata-se, outrossim, que a apontada violação ao art. 1.022, II, do

CPC/2015 não ficou configurada, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de

forma fundamentada, todas as questões que foram submetidas à apreciação judicial na

medida necessária para o deslinde da controvérsia quanto à prescrição arguida, ainda

que tenha decidido em sentido contrário à pretensão da recorrente.

Nesse contexto, esta Corte já se manifestou no sentido de que "não há que

se confundir decisão contrária aos interesses da parte e negativa de prestação

jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentação" (EDcl no

AgRg nos EREsp XXXXX/SC, Relator o Ministro Raul Araújo, Corte Especial, julgado

em 24/10/2016, DJe 22/11/2016).

Ao analisar a situação jurídica dos autos, o Tribunal de Justiça considerou

indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, assentando os seguintes

fundamentos (e-STJ, fls. 437-452):

Cinge a discussão em verificar a existência de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde da apelante-ré acerca de cirurgia de transplante de fígado para tratamento de câncer, bem como se a alegada negativa injustificada tem o condão de violar atributos da personalidade, de modo a ensejar indenização por danos morais.

[...]

Inicialmente destaca-se que a relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde. Neste sentido, conclui-se que as disposições da legislação consumerista devem ser aplicadas à hipótese, como se verifica dos precedentes emanados desta e. Corte de Justiça:

[...]

Dessa forma, há que se ressaltar que o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que o fornecedor de serviços responde de forma objetiva pelos danos causados ao consumidor, e não será responsabilizado apenas quando provar a ausência de defeito ou quando ocorrer a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

[...]

No caso dos autos, depreende-se do pedido de autorização subscrito pelo médico (id. XXXXX, pág.11), que, em 22/05/2019, foi solicitada, autorização pra realização do transplante hepático, nos seguintes termos:

[...]

A requerida/apelante, no entanto, apresentou recusa à solicitação sob argumento de que o referido procedimento não teria cobertura para o tratamento oncológico indicado de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS. Entretanto, consoante entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato deque a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso .De acordo com os relatórios, o autor é acometido por cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (câncer no fígado), o que evidencia a imprescindibilidade dos tratamentos indicados. Com efeito, o segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista.

Neste ponto, ressalta-se que o consumidor não é obrigado a utilizar os serviços de saúde prestados pelo Poder Público, haja vista que realizou contrato de seguro saúde justamente para ter acesso a outros prestadores dos serviços de saúde, razão pela qual não prospera o argumento de que o autor deveria ter realizado o procedimento indicado pelo seu médico na rede pública de saúde. A Lei nº 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui, no artigo10, § 4º, à Agência Nacional de Saúde a competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis:

§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Para atender ao comando legal, a ANS edita Resoluções Normativas, atualizando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, além de fixar as diretrizes de Atenção à Saúde e dar outras providências. Nas resoluções normativas, editadas até então, consta em seu texto a previsão de que "o rol de procedimentos e eventos em saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS". Nesse contexto normativo, tem-se que, em sendo permitida a revisão do rol de procedimentos a cada dois anos e em sendo possível atualizá-lo a qualquer tempo, não há como atribuir-lhe caráter taxativo para excluir a cobertura e uso do medicamento, em questão, como pretende o réu/apelante. Desta forma, em que pese as alegações da ré/apelante de que os tratamentos solicitados não são de cobertura obrigatória, segundo o rol de procedimentos médicos elaborados pela ANS, entendo que tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, já que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo.

Nestes termos, entendo que não é permitido ao plano de saúde determinar qual exame ou tratamento é adequado a seus beneficiários, impondo-lhes tão somente a autorização e custeio, uma vez que cabe ao médico a opção técnica a ser utilizada para o tratamento.

[...]

Desse modo, o tratamento a ser prestado ao paciente deve ser aquele atestado pelos profissionais de saúde, uma vez que cumpre ao profissional que acompanha o estado de saúde do paciente recomendar qual a terapêutica necessária para condução de tratamento, não merecendo acolhida a alegação da recorrente de que os procedimentos requeridos não são obrigatórios, segundo o rol da ANS. Não bastasse, uma vez que o contrato está submetido à norma consumerista, suas cláusulas devem ser interpretadas em benefício do consumidor, excluindo-se aquelas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I[1], do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser entendidas como tais aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar, em excesso, o próprio usufruto do contrato. É preciso destacar que os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e também na própria função social do contrato. Até porque encontra-se sedimentado o entendimento no Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde. No caso vertente, a essência do contrato firmado, ou seja, a assistência à saúde, estaria restringida, ou mesmo inviabilizada, na medida em que está diante da negativa do réu/apelante em autorizar a cobertura do tratamento de que necessita em um momento crucial para a sua saúde. Enfim, admitir a subsistência da cláusula limitadora importaria violação aos princípios da boafé objetiva, da solidariedade social e, principalmente, da dignidade da pessoa humana, o que impõe que seja reconhecida a sua abusividade e afastada a sua aplicação ao caso concreto.O apelante se insurge, ainda, sob argumento de que não há obrigatoriedade de cobertura fora da rede credenciada ao plano e que no presente caso o autor teria escolhido por conta própria o hospital, que não é parte integrante da rede credenciada da modalidade de Plano de Saúde a qual o apelado está vinculado, e o médico, particular e não credenciado pelo plano. Argumenta que o hospital é credenciado à ré somente para categorias de plano de saúde acima daquela contratada pelo autor. De fato, não se pode afirmar de forma geral que o segurado pode escolher livremente médicos ou hospitais não credenciados para seu atendimento. Entretanto, o único hospital credenciado no Distrito Federal para o procedimento de transplante hepático é o Hospital Brasília, de acordo com a Portaria n° 1.675/2017 da Secretaria de Saúde do DF. Deste modo, não houve escolha por livre opção pessoal do autor, mas sim de busca de atendimento no único hospital que oferece o serviço de que ele necessita, razão pela qual o plano de saúde não pode negar autorização de tratamento para o procedimento indicado, ainda que não se trate de hospital credenciado para a categoria do plano contratado pelo autor.

[...]

Não bastasse, a recusa da operadora baseou-se no motivo único de que o procedimento não estava previsto no Rol obrigatório da ANS. Neste sentido, a ré não desincumbiu de provar a existência de hospital e de médicos

conveniados que pudessem realizar a referida cirurgia, razão pela qual deve custear integralmente o procedimento realizado em hospital e por médicos aptos a realiza-lo, ainda que não conveniados ao plano, haja vista a urgência e o alto risco da operação.

Consoante análise das razões supracitadas, constata-se que o Tribunal

estadual aplicou o entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior, no sentido de

que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar

a cobertura, "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde,

de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde

limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora

a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe

12/02/2019).

Outrossim, a jurisprudência desta Corte é de que, conquanto o procedimento

indicado não conste no rol da ANS, nada obsta que possa ser exigido pelo usuário, não

servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento

da doença está previsto contratualmente.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E POSSUIR CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Precedente.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1.884.387/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA . PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 25/3/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE DIABETES QUE TEVE A PERNA DIREITA AMPUTADA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE DE JOELHO MECÂNICO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes. 2. Segundo entendimento do STJ, "malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostrase inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento" (REsp 873.226/ES, QUARTA TURMA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/2/2011, DJe de 22/2/2011).

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019)

Desse modo, estando o acórdão recorrido em conformidade com a

jurisprudência do STJ, incide a Súmula 83 do STJ, aplicável a ambas as alíneas do

permissivo constitucional.

Diante do exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso

especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários

sucumbenciais fixados em favor dos advogados da parte recorrida em 2% (dois por

cento) do valor da condenação.

Publique-se.

Brasília, 10 de novembro de 2020.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Relator

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