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18 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 6 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1978395_2790b.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1978395 - SP (2021/XXXXX-9)

RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

RECORRENTE : IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE

PIRACICABA

ADVOGADOS : CLÁUDIO BINI - SP052887 JAIR JOSÉ MARIANO FILHO - SP341026

RECORRIDO : A T M F (MENOR)

REPR. POR : D A M

ADVOGADOS : CAROLINE SALERNO - SP384367 RAISSA MOREIRA SOARES - SP365112

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto pela IRMANDADE SANTA CASA DE

MISERICORDIA DE PIRACICABA, com fulcro no art. 105, inciso III, "a", da

Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,

assim ementado:

"CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Segurado, menor,

diagnosticado com Sindrome de angelman(CID: 93.5) e epilepsia (CID: G40)

Negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico que

assiste o infante, de fisioterapia intensiva com método Pediasuit, fisioterapia

motora, terapia ocupacional e fonoterapia (todas com método bobath),

equoterapia, hidroterapia e psicopedagogia Inadmissibilidade Inclusão, na

apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida

tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta Inteligência Súmulas nº 96 e

102 deste Tribunal Recurso improvido" (fl. 700, e-STJ).

No especial, a recorrente aponta violação dos arts. 10 e 12 da Lei nº

9.656/1998. Sustenta, em síntese, que "(...) os tratamentos pleiteados além exclusão

expressa no contrato e no ROL da ANS, também são experimentais, portanto, excluídos

da cobertura exigida pela ANS." (fl. 717, e-STJ).

Apresentadas contrarrazões às fls. 739-793 (e-STJ), o recurso foi admitido

na origem.

É o relatório.

DECIDO .

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do

Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

A irresignação não merece prosperar.

Transcreve-se, por oportuno, a fundamentação do tribunal de origem ao

dirimir a controvérsia:

"(...)

No caso dos autos, o autor é menor,diagnosticado com Sindrome de Angelman(CID: 93.5) e epilepsia (CID: G40)com expressa indicação do médico neurologista e neurofisiologista clínico fls. 27/34 Dr. Wermer G. Souza, que o assiste, de fisioterapia intensiva com método Pediasuit, fisioterapia motora, terapia ocupacional e fonoterapia (todas com método bobath), equoterapia, hidroterapia e psicopedagogia, daí decorrendo a necessidade de se submeter ao tratamento, não cabendo à operadora estabelecer o modo e tempo em que o segurado estará sendo tratado, mas ao médico que o assiste e que é o profissional habilitado para tanto.

Igualmente, trata-se de entendimento já sumulado por esta Corte:(...)

Por oportuno, transcrevo trecho do parecer do Ilustre Procurador de Justiça, a fls.684/697: '(...)O rol de procedimentos da ANS serve apenas como orientador, a prever exigências mínimas, de forma não taxativa, pois não acompanha com a mesma celeridade a evolução da medicina. Não é razoável restringir o direito do autor com base nesse rol, privando-o de tratamento mais modernos. Portanto, não há que se falar em impedimento legal ou administrativo para a cobertura pleiteada, não sendo demais anotar que cabe ao médico especialista que assiste o paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à empresa prestadora de serviço de assistência médica, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Isto posto, a alegação da empresa requerida de que o contrato está de acordo com as normas e previsões da ANS e da Lei 9.656/98e que, portanto, a limitação do número de sessões e exclusão de tratamento especializado nele constantes deve prevalecer, não pode prosperar por afrontar o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, é sabido que os contratos em geral devem ser interpretados à luz do princípio da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana. Não há que se falar em limitação legalmente autorizada, sob pena de violação da própria essência do contrato de seguro saúde. Excluir ou limitar um tratamento necessário para a cura do paciente equivale, em última análise, à ausência de cobertura, ferindo de morte o sinalagma contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.(...) Assim, diante da expressa prescrição médica e havendo cobertura contratual para a moléstia, não há que ser negado ao autor o custeio integral do seu tratamento.(...)'. " (fls. 703-705, e-STJ).

Sobre o tema, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a

jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de

procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de

saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do

paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada

para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora

discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de

saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui

o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de

doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a

cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao

tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 1/4/2020).

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento

indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de

Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro

MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).

Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.

Os honorários advocatícios foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o

valor da causa, os quais devem ser majorados para 15% (quinze por cento) em favor do

advogado da recorrido, conforme determina o artigo 85, § 11, do Código de Processo

Civil de 2015, observada a assistência gratuita, se for o caso.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 08 de fevereiro de 2022.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Relator

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