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8 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 5 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MARCO BUZZI

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_2007429_3e624.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2007429 - SP (2021/0336246-1)

RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI

AGRAVANTE : CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

ADVOGADOS : MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - SP112922 THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO - SP260550

AGRAVADO : NICOLE DE ANDRADE BENTO DE SOUZA

ADVOGADO : LÉO ROSENBAUM - SP176029

DECISÃO

Cuida-se de agravo (artigo 1.042 do CPC/15), interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face de decisão que não admitiu recurso especial da insurgente.

O apelo extremo, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, fora deduzido em desafio ao acórdão de fls. 278-282, e-STJ, proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 256, e-STJ):

PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia para tratamento de apendicite complicada, sob alegação de que a autora estava cumprindo prazo de carência. Cirurgia de claro caráter emergencial. Precedentes. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do TJSP. Requerida que deve reembolsar integralmente as despesas hospitalares. Hospital credenciado. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação

Opostos embargos de declaração (fls. 318-326, e-STJ), esses foram rejeitados (fls. 330-332, e-STJ).

Nas razões do recurso especial (fls. 287-300, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil e 12, V, da Lei 9.656/98, ao argumento de que o segurado "encontrava-se sob óbice de carência, motivo pelo qual esta recorrente não pode ser compelida a custear as despesas do procedimento realizado, porquanto sua conduta ao emitir negativa foi com base na lei e no contrato." (fl. 293, e-STJ).

Sem contrarrazões (fl. 336, e-STJ).

Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 337-339, e-STJ), a Corte de origem negou seguimento ao apelo nobre, ante a não demonstração de violação aos dispositivos apontados e incidência da Súmula 7/STJ.

Inconformada, interpôs o agravo (art. 1.042 do CPC/15), cuja minuta está acostada às fls. 344-356, e-STJ, por meio do qual pretendeu ver admitido o recurso especial.

Contraminuta às fls. 358-370, e-STJ.

É o relatório.

Decido.

O inconformismo não merece prosperar.

1. Com relação à apontada violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil e 12, V, da Lei 9.656/98, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de custeio de procedimento realizado pelo segurado, em face do não cumprimento do período de carência denominado Cobertura Parcial Temporária - CPT.

O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, entendeu por manter a sentença condenatória, quanto ao custeio do procedimento realizado pelo segurado em razão do caráter de urgência/emergência , pronunciando-se nos seguintes termos (fl. 280, e-STJ):

Divergem as partes quanto à obrigação da requerida de ressarcir os valores despendidos pela autora, pois, segundo alega a ré, aquela estava cumprindo prazo de carência.

[...]

Ademais, nos termos do artigo 12, inciso V, item “c”, da Lei 9.656/98, os prazos de carência em casos de urgência e emergência não podem ser fixados em período superior a 24 horas.

[...]

No presente caso, o exame anatomopatológico de fls. 64/65 e o relatório médico de fls. 66 indicam que a autora foi internada em razão de apendicite complicada com perfuração. Assim, pela própria natureza do quadro, conclui-se que o tratamento era de emergência . [grifou-se]

Efetivamente, nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, quando este se encontre em situação de emergência médica, precisando de atendimento médico-hospitalar urgente, tema sobre o qual há o enunciado de Súmula 597, o qual versa: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Nesse sentido, confira-se os seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada necessitava de

atendimento de urgência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

5 . Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1828014/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021) [grifou-se]

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.

2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ) .

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes.

5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas.

6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 1938070/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021) [grifou-se]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. ATO ILÍCITO. REVISÃO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. NÃO IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DAS RAZÕES DO ACÓRDÃO ESTADUAL. INCIDÊNCIA DO VERBETE N° 283/STF.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ) .

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

4. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula n° 283, do STF.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp 1721541/AM, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021) [grifouse]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.

3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

[grifou-se]

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Ação ajuizada em 10/12/12. Recurso especial interposto em 21/11/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/2016.

2. O propósito recursal consiste em definir se a negativa de cobertura assistencial da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de doença preexistente à contratação e observância do prazo de carência contratual, produziu dano moral compensável.

3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. O art. 12, V, da Lei 9.656/98 dispõe que o beneficiário de plano de saúde deve aguardar na carência contratual o máximo de: a) trezentos dias para partos a termo, b) oitenta dias para os demais casos, c) vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

5. Paralelo à disciplina das carências, há de se ressaltar as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 6. Nessas situações, a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS.

7. Em âmbito regulamentar, a ANS editou a possibilidade de pagamento de Agravo, isto é, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário - RN 162/07, da ANS.

8. De qualquer forma, de acordo com o art. 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98, é vedada a exclusão/suspensão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

9. No particular, a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório acerca da doença preexistente do beneficiário, em declaração de saúde, descumprindo o procedimento previsto na RN 162/07. A negativa de cobertura assistencial, conforme a moldura assentada pelo Tribunal de origem, configurou ato ilícito causador de dano moral aos familiares do consumidor, que não teve atendimento em situação de emergência, socorrendo-se do Sistema Único de Saúde, nove dias depois da solicitação médica, vindo a falecer em

seguida.

10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

(REsp 1578533/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fáticoprobatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.

3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) [grifou-se]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO.

1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018) [grifou-se]

Observa-se, assim, que a matéria debatida pela parte recorrente encontra-se pacificada nesta Corte nos termos do que decidido pelo Tribunal de origem, aplicandose a orientação prevista no enunciado da Súmula 83/STJ.

2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, nega-se provimento ao agravo em recurso especial e, com base no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoram-se os honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento), incidentes sobre o valor já arbitrado pela origem, em favor da parte recorrida.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 24 de fevereiro de 2022.

MINISTRO MARCO BUZZI

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1398261876/agravo-em-recurso-especial-aresp-2007429-sp-2021-0336246-1/decisao-monocratica-1398261883

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