Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 1983960 DF 2022/0029889-2 - Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1983960 - DF (2022/0029889-2)

RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA

RECORRENTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

ADVOGADOS : GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO - DF020334 EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923 LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170

RECORRIDO : ANTONIA MARIA DANTAS MONTENEGRO

REPR. POR : FATIMA DANTAS MONTENEGRO

ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM

SAÚDE contra acórdão da Sexta Turma Cível do TJDFT.

Na origem, a parte recorrente ajuizou ação objetivando cobertura de atendimento médico pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados procedentes (e-STJ fls.

138/140).

Foi interposta apelação, tendo o Tribunal de origem negado provimento ao

recurso em acórdão assim ementado (e-STJ fl. 293):

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI N. 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, artigos 12 e 35-C).

3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito hospitalar foi feita em caráter de urgência, devido ao seu frágil quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.

4. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário

do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente.

5. Presentes os elementos da responsabilidade civil, cabível a condenação da ré à reparação do prejuízo extrapatrimonial, nos moldes do art. 927 do Código Civil.

6. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo e capacidade econômica da parte).

7. Negou-se provimento ao recurso. Fixados honorários recursais.

Sobreveio o recurso especial (e-STJ fls. 323/346), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, no qual a recorrente sustentou violação dos arts. 12 da Lei n. 9.656/1998, 186, 421, 422 e 423 do CC/2002, sob alegação de que não haveria dano moral a ser indenizado, ante a negativa de cobertura justificada em divergência de interpretação do contrato, pois a parte beneficiária estava em período de carência.

É o relatório.

Decido.

Reconheceu o TJDFT que houve comprovação de fatos ensejadores de dano moral decorrente da negativa de cobertura do plano de saúde em situação de emergência (e-STJ fls. 292/305).

Ficou definido que "a apelada necessitou de internação hospitalar em caráter de urgência, sendo diagnosticada com 'pielonefrite à direita associada à diverticulite', necessitando de tratamento em leito hospitalar com uso de antibióticos de amplo espectro, sob risco de evoluir desfavoravelmente com sepse e choque séptico [...] Nesse contexto, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a participante encontrava-se em situação de urgência, com tendência de severa degradação da higidez de seu quadro clínico" (e-STJ fl. 299).

Para alterar a conclusão do Tribunal de origem, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, a fim de verificar, no caso, a inexistência do dano moral, o que é inviável em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7/STJ.

Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 20% (vinte por cento) o valor atualizado dos honorários advocatícios arbitrados na origem em favor da parte recorrida, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.

Publique-se e intimem-se.

Brasília, 24 de fevereiro de 2022.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA

Relator