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11 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 5 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro RAUL ARAÚJO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1974810_59c44.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1974810 - DF (2021/XXXXX-4)

RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO

RECORRENTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

ADVOGADOS : GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO - DF020334 EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923

RECORRIDO : IRENE PANTOJA GOMES

ADVOGADO : RICARDO LUIZ WRIGHT MINUSSI MACEDO - DF053371

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE com

fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional em face de acórdão proferido pelo Eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado (e-STJ Fls. 308/309):

" DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.

APLICAÇÃO DO CDC. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

1. Ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a ré seja compelida a fornecer medicamento não constante do rol da ANS, prescrito pelo médico responsável por seu tratamento.

2. A concessão de tutela processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. 5. A Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANS é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo permitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

6. Segundo o repertório jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, configura-se dano moral no caso de negativa indevida de cobertura contratual de plano de saúde. O valor da compensação por dano moral deve

ser fixado de forma a penalizar aquele que lhe deu causa e compensar razoavelmente aquele que o sofreu, não podendo ser ínfimo a ponto de não coibir a reiteração da conduta pelo seu agente causador.

7. Na fixação do valor compensatório pelo dano moral sofrido, deve o julgador respeitar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa do demandante, equilibrando a gravidade da culpa e o prejuízo aferido, bem como considerando o fator inibitório da condenação.

8. Desde que respeitada a razoabilidade e proporcionalidade, bem como observados os limites previstos nos artigos 8º e 85, § 2º, do CPC, não se justifica a majoração ou redução de honorários advocatícios arbitrados em sentença.

9. Negou-se provimento a ambos os recursos."

Nas razões do recurso especial, o recorrente alega ofensa aos artigos 10, §4º da Lei

9.656/98 e 186 do CC. Para tanto, sustenta, em síntese, que: (i) “negativa de cobertura se deu em

total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS cuja taxatividade

foi reconhecida pelo STJ como se verá a seguir, de tal sorte que não há falar em sua

abusividade” – (fl. 350); (ii) “não há que se falar em dano moral, pois, no momento de negativa

do plano de saúde, ao menos, havia legalidade e validade do ato, pois amparado pelo contrato

firmado entre as partes” – (fl. 355).

É o relatório. Decido.

Quanto ao mérito, verifica-se que o eg. TJDFT considerou que o fornecimento do

medicamento ABEMACICLIBE prescrito à autora por seu médico é o método que melhor se

adequa à sua situação, sendo indispensável ao tratamento da doença que acomete o segurado do

plano de saúde, considerando, assim, ilegítima a recusa na prestação do tratamento. Destacam-se

trechos do acórdão recorrido a esse respeito (fls. 314/318):

A autora é beneficiária de seguro de saúde contratado junto à requerida apelante, sendo diagnosticada com carcinoma bilateral das mamas, já tendo realizado tratamentos anteriores e atualmente estar evoluindo com recidiva da doença. No relatório médico consta prescrição de ABEMACLIBE 150mg em razão de prévia submissão à quimioterapia neoadjuvante, seguida de mastectomia bilateral, seguida de RT e hormonioterapia (ID XXXXX).

Revela-se abusivo o art. 12 do regulamento do plano GEAP, versando sobre garantia de cobertura apenas a procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente instituído pela ANS (ID XXXXX - Pág. 18), pois coloca a autora em exagerada desvantagem, além de ser incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger os contratos de seguro de saúde.

As operadoras de planos de saúde devem se preparar para atender as expectativas de seus clientes em relação à cobertura de tratamentos mais avançados na medicina, não podendo se valer do rol exemplificativo das Diretrizes de Utilização Procedimentos e dos Eventos em Saúde para recusar a cobertura de tratamento, em prejuízo ao objeto do contrato, colocando os segurados em desvantagem exagerada.

No tocante às ações e serviços de saúde, o art. 197 da Constituição da República dispõe que cabe “(...) ao Poder Público dispor nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle (...)”.

Com efeito, a Lei n.º 9.656/1995 institui a regulamentação dos planos e

seguros privados de assistência à saúde, determinando em seu art. 10, § 4º que “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”.

Em atendimento à referida lei, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 428/2017, vigente a partir de 02.01.2018, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde”. Em seu art. 28 consta a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS”.

Dessa política pública vinculada, tem-se que a permissão de revisão do rol de procedimentos e das diretrizes de utilização a cada dois anos e a possibilidade de atualização a qualquer tempo, não há como atribuir caráter taxativo à seus anexos para excluir da cobertura do plano de saúde determinado procedimento, como pretende a apelante. Ao contrário, os elencos dos procedimentos médicos e das diretrizes de utilização da ANS são exemplificativos e representam a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

(...)

A negativa da ré para custear o medicamento que necessitava a autora se deveu, apenas, à Diretriz de Utilização elaborada pela ANS, sem considerar, contudo, as condições pessoais da paciente e a justificativa formulada por seu médico quando optou pelo tratamento com ABEMACLIBE 150mg.

Ocorre que a indicação do tratamento adequado para determinadas enfermidades é conferida, por lei, ao profissional médico que, após a análise do quadro clínico da debilidade, prescreverá a terapêutica que melhor atenda ao paciente, o que deve ser levado em consideração especialmente quando o quadro clínico tem grande probabilidade de se complicar, como no caso dos autos.

Devem ser garantidos aos pacientes conveniados ao Plano de Saúde os tratamentos necessários à plena recuperação ou manutenção de sua saúde ou ainda o controle de moléstias que venha a ser acometido, sob pena de se macular a própria finalidade do contrato firmado, além da violação do princípio da dignidade da pessoa humana.

Ainda que não discriminada a possibilidade de aplicação da referida medicação, a finalidade primordial dessa espécie contratual é disponibilizar aos aderentes do plano de saúde os serviços e meios necessários à plena recuperação das moléstias previamente determinadas, as quais são amparadas pelas normas insertas na Lei n.º 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e rege a matéria em questão. Sob essa ótica, está evidente a possibilidade de limitação das doenças e enfermidades a serem cobertas pelo plano de saúde. O mesmo, todavia, não pode ser dito com relação à prescrição medicamentosa para determinadas enfermidades, por ser tratar de atribuição do profissional da saúde. Ou seja, especificada a cobertura de tratamento para determinada patologia no contrato de plano de saúde, a maneira de tratamento desta moléstia, por óbvio, constitui mera extensão do procedimento principal, encontrando-se, pois, dentro da cobertura do evento.

O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ, segundo a

qual o contrato de plano de saúde pode restringir apenas as doenças expressamente cobertas pelo

ajuste, mas não o tratamento adequado à cura ou ao tratamento da enfermidade.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

4. Agravo interno não provido."

(AgInt no REsp XXXXX/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA , TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 03/11/2021)

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DEGENERAÇÃO MACULAR E DO POLO POSTERIOR. TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.

2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário.

3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS.

4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo posterior do olho direito - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por

danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

6. Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao pagamento de reparação por danos morais.

(AgInt no AREsp XXXXX/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO , QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2021, DJe 17/11/2021)

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. RECUSA DE C OBERTURA. MEDICAMENTO OFF LABEL. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. APLICAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios, o que não ocorre na hipótese.

6. Agravo interno não provido."

(AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO , TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

1. A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo.

2. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes.

3. Alegações genéricas não são capazes de rebater especificamente os fundamentos da decisão agravada relativa à incidência da Súmula 7 do STJ.

Incidência da Súmula 182 do STJ.

4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

5. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

6. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido." (AgInt no REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO , TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)”

Assim, estando o acórdão recorrido em harmonia com a orientação firmada nesta

Corte Superior, incide, na espécie, o óbice previsto na Súmula 83 do STJ.

Ademais, conforme mencionado na decisão agravada, o eg. Tribunal de origem assim

decidiu sobre a configuração dos danos morais:

Com relação ao dano moral, a injusta recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde a atendimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de angústia e aflição psicológica da parte autora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em julgados mais recentes, consubstanciou a diretriz acerca da matéria, ao fixar que a negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde alegando doença preexistente, sem que haja realização de exames pré- contratuais, enseja danos morais passíveis de indenização, uma vez que envolve direito fundamental e acarreta inegável abalo extraordinário ao indivíduo em momento de grande fragilidade, atingindo a dignidade da pessoa humana.

Apesar de a ré ter defendido, como exercício regular de direito, seu comportamento de não autorizar o tratamento médico foi irregular e agrega-se o fato de o tratamento de carcinoma mamário se amoldar à hipótese de assistência de urgência em virtude da possibilidade de complicações irreversíveis.

Vale lembrar que neste caso é desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pela paciente/usuária e seus familiares que se veem diante da recusa de autorização para tratamento de doença grave. Trata-se de dano moral presumido, caracterizado na modalidade in re ipsa, não havendo que se falar inclusive em aferição da extensão do dano.

Da leitura do excerto acima transcrito, tem-se que o Tribunal de origem adotou

conclusão no sentido de que a conduta da ré, ora recorrente, em recusar cobertura de

procedimento urgente, coberto pelo contrato, ultrapassou, no caso, o mero aborrecimento,

fixando a indenização por danos morais.

De fato, a iterativa jurisprudência desta eg. Corte Superior firmou-se no sentido de

que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde de urgência enseja danos morais

em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez

físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade.

Nesse sentido, além dos precedentes já homenageados na decisão agravada, confirase:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. SÚMULA 7 DO STJ.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ.

3. Agravo Interno não provido.

(AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao

recurso especial.

Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários

advocatícios devidos ao recorrido de 12% (doze por cento) para 13% (treze por cento) sobre o

valor da condenação.

Publique-se.

Brasília, 20 de janeiro de 2022.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1400046546/recurso-especial-resp-1974810-df-2021-0365481-4/decisao-monocratica-1400047061

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