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2 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 4 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

REsp 1913041 PE 2020/0340652-7

Publicação

DJ 11/03/2022

Relator

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1913041_dc70d.pdf
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Decisão Monocrática

RECURSO ESPECIAL Nº 1913041 - PE (2020/0340652-7)

RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO

RECORRENTE : UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

ADVOGADO : MAURICIO DE FREITAS CARNEIRO - PE019035

RECORRIDO : ABELARDO BALTAR DA ROCHA

ADVOGADOS : SIMONE COX DINIZ LINS - PE021593 FERNANDO DE SOUZA FALCÃO - PE022760 EMENTA

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE

SAÚDE. CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL DE

CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA PELO MÉTODO

ROBÓTICO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE

SUPERIOR PELA LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA DA

OPERADORA. CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO

CONTRATUAL DO MÉTODO ROBÓTICO. LIMITAÇÃO PELO

VALOR MÉDIO DE MERCADO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE.

DECISÃO

Vistos etc.

Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED RECIFE

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de acórdão do TRIBUNAL

DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO, assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE RESSARCIMENTO –

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - CÂNCER DE PRÓSTATA -PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA - ROL DA ANS QUE POSSUI

SOMENTE AS COBERTURAS MÍNIMAS - MÉDICO ASSISTENTE QUE

POSSUI LEGITIMIDADE PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO – RESSARCIMENTO INTEGRAL – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - RECURSO IMPROVIDO.

1. O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde.

2. Somente é admitida a intervenção da ANS em favor do consumidor, seja para afastar cláusulas abusivas ou ampliar a proteção contratual.

3. É permitido ao plano de saúde estabelecer quais as patologias contratualmente cobertas, mas não pode determinar a forma de tratamento a ser empregada, impedindo a utilização de exames, tratamentos ou medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de saúde do segurado.

4. Cabe ao médico responsável pelo caso, determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo.

5. Ausente a indicação de profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais.

6. Honorários advocatícios majorados, nos termos do art. 85, §11º, do CPC, de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

7. Recurso improvido. (fl. 298)

Em suas razões, a operadora recorrente, sob alegação de ofensa ao art. 12,

inciso VI, da Lei 9.656/1998, pleiteia a limitação do valor do reembolso ao valor

da tabela do plano de saúde. Subsidiariamente, alegou negativa de prestação

jurisdicional.

Contrarrazões às fls. 355/72.

É o relatório.

Passo a decidir.

O recurso especial merece ser provido, em parte.

A controvérsia diz respeito ao reembolso de cirurgia de prostatectomia radical robótica realizada fora da rede credenciada por falta de profissional dentre o rol de credenciados pelo plano de saúde.

Esclareça-se, de plano, que não foi devolvida a esta Corte Superior a questão pertinente ao caráter exemplificativo ou taxativo do rol de procedimentos da ANS.

O Tribunal de origem determinou o ressarcimento integral, sob o argumento de que não teria sido indicado profissional credenciado para fazer a cirurgia.

Sobre esse ponto, assim constou no acórdão recorrido:

Conforme aduz em suas razões a Apelante, o contrato celebrado apenas admite o reembolso nos casos de inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados no local, ou, ainda, no caso de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada. No caso dos autos, observa-se que o Apelado estava acobertado pela cláusula que prevê o reembolso.

Neste contexto, devo ressaltar que os procedimentos e serviços solicitados pelos médicos dos usuários devem, em regra, ser realizados dentro da rede credenciada da operadora de plano de saúde. Com isso, a obrigatoriedade de custeio de serviços fora desse limite se trata de hipótese excepcional, em que esteja devidamente demonstrada a ausência de profissionais/hospitais adequados para a realização dos procedimentos prescritos, o que é o caso dos autos, já que em nenhum momento a seguradora indicou ao segurado a possibilidade de realização do procedimento em sua rede e tampouco comprovou tal fato nos autos. (fl. 297)

Esse entendimento do Tribunal de origem está em dissonância com a jurisprudência desta Corte Superior, orientada no sentido de que o reembolso devido nas hipóteses de tratamento fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor de tabela da operadora.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DA OPERADORA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. OCORRÊNCIA. VERBA

SUCUMBENCIAL. REDISTRIBUIÇÃO. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018).

2. Caracterizada a sucumbência recíproca, o pagamento dos honorários advocatícios e custas deve ser reciprocamente distribuído e suportado na proporção do decaimento das partes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1864108/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.

1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras.

2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.

3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF.

4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção.

5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum).

6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior.

7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima.

8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

(REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.

6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça.

7. Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos

do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula nº 211/STJ.

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1876486/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 03/11/2021)

Na linha desse entendimento jurisprudencial, merece acolhida a pretensão recursal de limitação do valor do reembolso.

Essa limitação, contudo, não é possível de ser realizada com base na tabela da operadora, pois o procedimento cirúrgico em questão (prostatectomia pelo método robótico) não possui previsão contratual expressa, como alegado pela operadora.

Ante essa particularidade, limitação do reembolso deve observar o preço médio de mercado do procedimento cirúrgico em questão.

Destarte, o recurso especial merece ser provido, em parte.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial para, julgando procedente o pedido em menor extensão, limitar o reembolso ao valor médio de mercado do procedimento cirúrgico a que condenada a operadora.

Intimem-se.

Brasília, 24 de fevereiro de 2022.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Relator

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