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19 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 5 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

T4 - QUARTA TURMA

Publicação

Julgamento

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Inteiro TeorSTJ_AGINT-ARESP_1916870_547a6.pdf
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Inteiro Teor

Superior Tribunal de Justiça

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.916.870 - PE (2021/XXXXX-0)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. , III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

Superior Tribunal de Justiça

Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

4. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

5. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

6. Quanto à invocação do diploma consumerista, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

7. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

8. No caso, deve ser apurado concretamente, pelas instância ordinárias, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE e do rol da ANS vigente por ocasião dos fatos, se o tratamento vindicado

Superior Tribunal de Justiça

tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.

9. Agravo interno a que se dá parcial provimento para dar parcial provimento ao recurso especial.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por maioria, dar parcial provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Vencidos os Srs. Ministros Raul Araújo e Marco Buzzi. Votaram vencidos os Srs. Ministros Raul Araújo e Marco Buzzi.

A Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti e o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator.

Brasília (DF), 14 de dezembro de 2021 (Data do Julgamento)

MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

Relator

TERMO DE JULGAMENTO

QUARTA TURMA

AgInt no AREsp 1.916.870 / PE

Número Registro: 2021/XXXXX-0 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:

XXXXX-79.2017.8.17.2001 XXXXX20178172001

Sessão Virtual de 16/11/2021 a 22/11/2021

Relator do AgInt

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Presidente da Sessão

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

ASSUNTO : DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

TERMO

O presente feito foi retirado de pauta em 23/11/2021.

Superior Tribunal de Justiça

CERTIDÃO DE JULGAMENTO

QUARTA TURMA

AgInt no

Número Registro: 2021/XXXXX-0 PROCESSO ELETRÔNICO AREsp 1.916.870 /

PE

Números Origem: XXXXX-79.2017.8.17.2001 XXXXX20178172001

PAUTA: 22/11/2021 JULGADO: 07/12/2021

Relator

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Subprocurador-Geral da República

Exmo. Sr. Dr. ANTÔNIO CARLOS PESSOA LINS

Secretária

Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

ASSUNTO: DIREITO DA SAÚDE - Suplementar - Planos de saúde

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

CERTIDÃO

Certifico que a egrégia QUARTA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

Adiado o julgamento por indicação do Sr. Ministro Relator.

Superior Tribunal de Justiça

CERTIDÃO DE JULGAMENTO

QUARTA TURMA

AgInt no

Número Registro: 2021/XXXXX-0 PROCESSO ELETRÔNICO AREsp 1.916.870 /

PE

Números Origem: XXXXX-79.2017.8.17.2001 XXXXX20178172001

PAUTA: 22/11/2021 JULGADO: 07/12/2021

Relator

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Subprocuradora-Geral da República

Exma. Sra. Dra. SOLANGE MENDES DE SOUZA

Secretária

Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

ASSUNTO: DIREITO DA SAÚDE - Suplementar - Planos de saúde

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

CERTIDÃO

Certifico que a egrégia QUARTA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

Adiado o julgamento para a próxima sessão (14/12/2021), por indicação do Sr. Ministro Relator.

Superior Tribunal de Justiça

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.916.870 - PE (2021/XXXXX-0)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

RELATÓRIO

O SENHOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):

1. Cuida-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA

LTDA. em face de decisão monocrática da lavra da Presidência desta Corte Superior de fls.

616-618 e-STJ que não conheceu do agravo em recurso especial, nos seguintes termos:

[...]

Mediante análise dos autos, verifica-se que a decisão agravada inadmitiu o recurso especial, considerando: Súmula 83/STJ (negativa de cobertura), Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ (juros de mora).

Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente:

Súmula 83/STJ (juros de mora).

Nos termos do art. 932, inciso III, do CPC e do art. 253, parágrafo único, inciso I, do Regimento Interno desta Corte, não se conhecerá do agravo em recurso especial que "não tenha impugnado especificamente todos os fundamentos da decisão recorrida".

Conforme já assentado pela Corte Especial do STJ, a decisão de inadmissibilidade do recurso especial não é formada por capítulos autônomos, mas por um único dispositivo, o que exige que a parte agravante impugne todos os fundamentos da decisão que, na origem, inadmitiu o recurso especial. (...)

[...]

Ressalte-se que, em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, a impugnação deve ser realizada de forma efetiva, concreta e pormenorizada, não sendo suficientes alegações genéricas ou relativas ao mérito da controvérsia, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ.

Ante o exposto, com base no art. 21-E, inciso V, c/c o art. 253, parágrafo único, inciso I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, não conheço do agravo em recurso especial.

[...]

O aludido apelo extremo, fundado nas alíneas a e c do permissivo

constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco

assim ementado (fls. 417 e-STJ):

Superior Tribunal de Justiça

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME 'PET SCAN' PARA TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA – NEGATIVA DE COBERTURA OCORRIDA INDEVIDAMENTE E INJUSTA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO. JUROS DE MORA. INCIDÊNCIA. CITAÇÃO. MULTA. RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.

1."Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” ( Súmula 469 do STJ).

2. O exame PET/SCAN tem previsão obrigatória pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme se observa da Resolução Normativa nº 262/2011, portanto, não é possível o plano de saúde limitar o tratamento do segurado quando prescrito exame de diagnóstico pelo médico que o assiste, quando expressamente em seu regulamento prevê a cobertura dos procedimentos elencados pela ANS.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

4. A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é passível de gerar o dever de indenização por danos morais, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do segurado, já abalado pela gravidade da doença.

5. A quantia arbitrada na sentença como indenização por dano moral deve ser mantida quanto a sua fixação está atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando no caso concreto a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica das partes com vistas a preservar o caráter punitivo-pedagógico da medida.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está sedimentada no sentido de que os juros moratórios fluem nos casos de responsabilidade contratual, a partir da citação e não da data do arbitramento da indenização.

7. A multa astreintes deve estimular servir de incentivo para o cumprimento da determinação judicial, não se submetendo estritamente a proporcionalidade. 8. Recurso improvido. Sentença mantida."

___ .

Em suas razões recursais, aponta a parte recorrente, além de dissídio

jurisprudencial: (a) violação ao disposto no artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, que exclui a

obrigatoriedade de custeio de tratamentos fora do rol de procedimentos previstos pela ANS,

não contratados. Por essas razões, não poderia ser compelida a fornecer cobertura de

exame não coberto pelo contrato; (b) negativa de vigência ao disposto nos artigos 186 e 927,

do Código Civil, sustentando que não praticou ato ilícito, sendo assim, não exsurge o dever de

indenizar; e (c) afronta ao art. 407 do Código Civil, por entender que o marco inicial da

contagem dos juros moratórios deve ser alterado e fixado a partir de sua fixação.

Por último, aponta interpretação divergente aplicada ao já mencionado artigo 10,

§ 4º, da Lei 9.656/1998, tido como norma-base, em relação a acórdão proferido pela Quarta

Superior Tribunal de Justiça

Turma desta Corte, já que para uma mesma situação fática (negativa de cobertura contratual de plano de saúde a procedimento não previsto no rol da ANS), o acórdão recorrido considerou como sendo uma recusa abusiva praticada pela recorrente.

Sem contrarrazões, consoante certidão à fl. 591 e-STJ.

O Tribunal local negou seguimento ao recurso especial (fls. 592-595 e-STJ), o que ensejou o manejo do agravo (fls. 596-603 e-STJ), que não foi conhecido ante a aplicação da Súmula 182/STJ pela Presidência desta Corte Superior (fls. 616-618 e-STJ).

No presente agravo interno, a agravante sustenta ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do reclamo, razão pela qual defende o conhecimento ao agravo.

Requer, por fim, a reconsideração da decisão monocrática ou sua reforma pelo Colegiado.

É o relatório.

Superior Tribunal de Justiça

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.916.870 - PE (2021/XXXXX-0)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. , III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

Superior Tribunal de Justiça

Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

4. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

5. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

6. Quanto à invocação do diploma consumerista, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

7. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

8. No caso, deve ser apurado concretamente, pelas instância ordinárias, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE e do rol da ANS vigente por ocasião dos fatos, se o tratamento vindicado

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tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.

9. Agravo interno a que se dá parcial provimento para dar parcial provimento ao recurso especial.

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VOTO

O SENHOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):

2. Cuida-se de agravo interno interposto contra decisão da Presidência do STJ (fls. 616-618 e-STJ) que não conheceu do agravo nos próprios autos, por falta de impugnação de fundamento da decisão do Tribunal de origem que inadmitiu o recurso especial.

No entanto, o agravo nos próprios autos refutou adequadamente a monocrática que negou seguimento ao especial.

Desse modo, reconsidero a decisão agravada, proferida pela Presidência do STJ, e passo ao exame do especial.

3. Em parte, assiste razão à recorrente quanto à controvérsia acerca da negativa de cobertura ao exame médico vindicado, denominado PET-CT ou PET-SCAN, tomografia por emissão de pósitrons, nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença, dentre outras de acordo com a prescrição do médico assistente; e à decretação de conduta ilícita da operadora pela recusa da cobertura de tratamentos não contemplados no ROL da Agência Reguladora – ANS. Essa merece melhor reexame conforme se demonstra a seguir.

Verifica-se que o Tribunal local considerou descabida a recusa da operadora de cobertura do exame vindicado sob o argumento de que tal procedimento não estava contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, incumbindo ao médico assistente recomendar o tratamento que apresente maior aptidão para enfrentar a moléstia apresentada, conforme vindicado, conforme trecho abaixo transcrito, com grifos acrescentados (fls. 413-418 e-STJ):

[...]

"Tratam os autos de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais” em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, na qual a recorrente foi compelida a autorizar/custear a realização do exame PET SCAN oncológico recomendado pelo médico da paciente, bem como condenada ao pagamento no importe de R$ 8.000.00, (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, ao qual deverá ser acrescido de juros moratórios de 1% ao mês ( Código Civil, art. 407), sem capitalização, a partir da citação (10/07/2017) e correção monetária a partir da data da presente decisão - arbitramento ( Súmula 362 do STJ).

De início, é incontroverso que a questão posta em julgamento está adstrita à observância das normas contidas no Código de Defesa do Consumidor. Sobre o tema já há inclusive súmula do Superior Tribunal de Justiça,

Documento: XXXXX - EMENTA, RELATÓRIO E VOTO - Site certificado Página 7 de 25

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vejamos:

Súmula 469 do STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde”.

Pois bem. Cabe destacar que é inaceitável a recusa da ré em autorizar o exame reclamado, sendo certo que, consoante entendimento consolidado neste E. Tribunal de Justiça o entendimento de que deve ser objeto de cobertura pela operadora de plano de saúde a colocação de todo material imprescindível ao procedimento cirúrgico, não se podendo negar o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios .

Tal regra, aliás, está inserta no art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, que rege o instrumento contratual firmado pelas partes in casu, assim como, na Súmula nº 54, deste Egrégio Tribunal, vejamos:

“Súmula nº 54. É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”.

[...]

Daí porque são nulas de pleno direito disposições em contratos de planos e seguros de saúde que imponham qualquer limitação ou restrição a procedimentos tais como consultas, exames, internações em UTI e similares, fisioterapia, psicoterapia, radioterapia, dentre outros, contrariando prescrição médica .

Os documentos trazidos com a queixa, forte naquele que contém a solicitação do procedimento de PET-SCAN ONCOLÓGICO, observada a falta de justa causa da resposta negativa de cobertura, são suficientes para se concluir pela procedência dos pedidos, como operou a sentença."[grifou-se]

___ .

Do acima, se extrai que a conclusão a que chegou o Tribunal a quo

desconsiderou as limitações do rol da ANS, e considerou descabida a negativa da operadora

de cobertura a tratamento médico pelo simples fato de haver indicação médica para a

utilização do tratamento vindicado.

4. Entretanto, a Quarta Turma desta Corte Superior já assentou, que conforme

leciona Ingo Wolfgang Sarlet, o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do

direito à proteção e promoção da saúde, indicando" a relevância de uma adequada

concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração

pública ".

É dizer, no tocante às possibilidades e limites da exigibilidade do direito

constitucional à saúde na condição de direito subjetivo, a pretensão de prestações materiais

"demanda uma solução sobre o conteúdo dessas prestações, principalmente em face da

ausência de previsão constitucional mais precisa". (CANOTILHO, José Joaquim Gomes;

MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; SARLET, Lenio Luiz (Coords.).

Comentários à constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014, p. 1.932-1.935)

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Com efeito, evidentemente, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1988 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais, que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde.

Nesse sentido, leciona a doutrina que “o Código Civil postula pelo equilíbrio da contratação, independente da existência concreta de uma parte débil em determinado contexto. O equilíbrio é pressuposto inerente a qualquer contratação, como imperativo ético do ordenamento jurídico”. (FARIAS, Cristiano Chaves de; ROSENVALD, Nelson. Contratos: teoria geral e contratos em espécie. 3 ed. Salvador: Juspodivm, 2013, p. 233-234)

Cumpre observar, ademais, que a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e deveres. (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32).

Nessa toada, anota a doutrina especializada que a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, que terão de ser suportados pelos próprios consumidores, e" [...] cabe ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria ", sopesando" os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas "," contando com o apoio técnico de profissionais qualificados ". (FERREIRA, Cláudia Galiberne. PEREIRA, Hélio do Valle; ENZWEILER, Romano José (coords). Curso de direito médico. São Paulo: Conceito Editorial, 2011, p. 214-215)

Dessarte, eventuais decisões administrativas ou judiciais, à margem da lei,"escapam das previsões pretéritas", e têm o condão de agravar"a delicada situação financeira de inúmeras operadoras de planos de saúde, seguida de intervenções, liquidações ou aquisições de carteiras de clientes, ferem em última análise a própria confiança e expectativa dos consumidores, razão maior da contratação"do plano ou seguro de saúde."O problema deixa de ser da operadora e passa a atingir toda a sociedade". (LOUREIRO, Francisco Eduardo; SILVA, Regina Beatriz Tavares da (org.). Responsabilidade civil: responsabilidade civil na área da saúde. São Paulo: Saraiva, 2007, p. 338).

A forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde , que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

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Por um lado, a boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos,

impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns

perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das

intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social

do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à

relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados.

(TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de

Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39)

Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei

permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato,

nunca para a modificação do seu conteúdo - o que se justifica, ademais, como decorrência

do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do

juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar.

(GOMES, Orlando. (THEODORO JÚNIOR, Humberto (atual.). Contratos. 24 ed. Rio de

Janeiro: Forense, 2001, p. 36)

5. A sentença anotou:

[...]

Inexistindo necessidade de se produzir prova em audiência e uma vez que as provas coligidas aos autos já são suficientes para a formação do convencimento deste juízo, passo ao julgamento antecipado da lide , conforme preconiza o art. 355, I, do Código de Processo Civil de 2015.

Ante a ausência de preliminares, passo à análise do mérito da ação. No mérito, observo tratar-se de ação ordinária em que a requerente alega que a demandada negou indevidamente autorização para realização do exame de Pet-Scan, A ré, por sua vez, afirma que a sua negativa foi legal, pois a autora não comprovou o cumprimento das Diretrizes de Utilização previstas no item 60 do anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 .

Do cotejo analítico dos autos , tenho por descabida a recusa da requerida em arcar com as despesas do referido exame, o qual, consoante documento anexado à inicial (Id. nº 21276328), foi indicado pelo médico da paciente, para definir a melhor abordagem cirúrgica .

O exame denominado PET-CT ou PET-SCAN, tomografia por emissão de pósitrons, é uma nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico [informação disponível no site da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear: www.sbmn.org.br, acesso em 19/08/2019].

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, 1, h que:

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"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso 1e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos 1 a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico , tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;"[grifo na transcrição].

A Resolução Normativa nº 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do fato, incluiu em seu Anexo I o exame PET-CT Oncológico (com diretriz de utilização) como sendo de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

Dita Diretriz de Utilização do PET-SCAN constituem referências básicas aos operadores de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos , (...)

[...]

Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica , por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Diante disso, não há que se falar na exclusão de cobertura do exame pretendido, sobretudo porque, conforme já mencionado, a indicação para a realização do mesmo decorreu de expressa e específica recomendação médica , sendo que, por não se tratar de exame com exclusão de cobertura expressamente prevista, descabida a recusa da parte ré em disponibilizar para a autora a realização do procedimento em questão. Ademais, não se pode deixar de mencionar que, por se tratar de contratação relativa a plano de saúde, deve ser observado o art. 51, IV, do CDC, o que prevê que são nulas as disposições contratuais que coloquem o consumidor em exagerada desvantagem , restringindo direitos e obrigações inerentes à natureza do contrato.

[...] (Grifou-se)

6. Como visto, as instâncias ordinárias, data venia, não se dignaram a instruir o

processo para dirimir a questão técnica acerca da exclusão legal, nos moldes do rol da ANS

e da legislação especial de regência, se valendo do relatório do próprio médico assistente da

parte autora - como se fora perito regularmente nomeado pelo Juízo -, para considerar que,

no caso concreto, deve ter cobertura contratual.

Ademais, ao estabelecer de antemão que, em todos os casos, havendo

indicação do médico assistente, não prevalece a negativa de cobertura, renovada as vênias,

na verdade, o entendimento é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório, a

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ampla defesa e com a natural imparcialidade que legitima a magistratura.

Consoante entendimento recentemente sufragado pela Quarta Turma, REsp 1.733.013/PR, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

Salientou-se que, por um lado, não se pode deixar de observar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do" rol mínimo "e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. Lamentavelmente, salvo os planos de saúde coletivo empresariais, subvencionados pelo próprio empregador, em regra, os planos de saúde, hoje em dia, são acessíveis apenas às classes média alta e alta da população.

Por outro lado, esse entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, nega vigência aos dispositivos legais que determinam o plano básico de referência e a possibilidade de estabelecimento contratual de outras coberturas, efetivamente padronizando e restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além dos mais, dificulta o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população.

No ponto, melhor refletindo acerca do tema, à luz dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicus curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais no sentido de prestigiar o rol da ANS -, o Colegiado sufragou o entendimento de que não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a)

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art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência," respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 ", com" amplitude das coberturas "" definida por normas editadas pela ANS "; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

Outrossim, não se pode descuidar da realidade das coisas, posto que mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não podem nortear a elaboração do rol, como, por exemplo: a) predileção por determinado procedimento ou mesmo maior domínio técnico/especialização a envolver a prática; b) familiaridade maior com o manejo de determinado exame, sendo, por exemplo, notório que a interpretação de cada tipo usualmente abrange complexidade e requer preparação específica do profissional da área.

Nessa linha de intelecção, acerca do art. 10 da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, cumpre salientar as causas que levaram o legislador a instituir o plano-referência: a) constitui verdadeiro plano básico, em atenção ao fato de que existe uma gradação das necessidades dos usuários dos planos e seguros privados de assistência à saúde; b) contém todas as variações que o artigo permite, e é destinado ao grande contigente de consumidores de menor poder aquisitivo ou posicionado em faixas nas quais a demanda por serviços médicos e assistenciais seja pequena, como entre a população mais jovem; c) a existência de planos básicos que se resumem a atendimentos em clínicas e centros médicos ambulatoriais das próprias operadoras ou em enfermarias de hospitais menos sofisticados, às vezes explorados pela própria operadora como o único disponível dessa espécie; d) o produto - sem sua oferta à contratação nenhuma operadora ou administradora poderá obter o registro para funcionar legalmente; e) a necessidade de um plano mínimo criado pela lei para que ele se tornasse acessível à grande massa de desassistidos pelas políticas públicas de assistência médico-hospitalar, diminuindo o clamor dessas populações e tirando os argumentos dos críticos -"de qualquer modo, não deixa de ser um avanço, considerando que as classes sociais com menores níveis de renda já podem contar com alguma assistência efetiva, embora longe da ideal, mesmo que a custos elevados"(BOTTESINI, Maury Ângelo;

Documento: XXXXX - EMENTA, RELATÓRIO E VOTO - Site certificado Página 13 de 25

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MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 55-57).

Ademais, a doutrina anota que nos contratos as partes nem sempre regulamentam inteiramente os seus interesses, deixando lacunas que devem ser preenchidas. Além da integração supletiva, cabível apenas diante de lacunas contratuais, há a denominada integração cogente . Esta se opera quando sobre a espécie contratual houver normas que devam obrigatoriamente fazer parte do negócio jurídico por força de lei. São normas que se sobrepõem à vontade dos interessados e integram a contratação por imperativo legal (NADER, Paulo. Curso de direito civil: contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 73-74).

Nessa perspectiva, de um lado, é importante pontuar não haver dúvida de que não cabe ao Judiciário se substituir ao legislador, violando a tripartição de poderes e suprimindo a atribuição legal da ANS ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo.

A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Quanto à invocação do CDC casos análogos, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

Em suma, o rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

O precedente tem a seguinte ementa:

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PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. , III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população . Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o

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condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

7. No entanto, a questão não fica assim resolvida, pois, mutatis mutandis, como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Naquele mencionado precedente, citou-se a abalizada doutrina de Humberto Theodoro Júnior advertindo que"o que de forma alguma se tolera é desprezar o juiz o laudo técnico para substituí-lo por seus próprios conhecimentos científicos em torno do fato [...]. Todo meio de convencimento, para ser útil ao processo, tem de obedecer ao respectivo procedimento legal de produção dentro dos autos, sempre com inteira submissão ao princípio do contraditório. Quod non est in actis no est in mundo. Informes técnicos, estranhos ao campo jurídico, portanto, somente podem penetrar no processo por intermédio de laudo pericial produzido na forma da lei, por perito regularmente nomeado para a diligência probatória.

Ressaltou-se, ainda, que: a) cabe franquear às partes a produção da prova

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necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de

cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito;

b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão

dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma

ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos,

também, simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de

valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em

regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor.

Note-se o disposto naquele mencionado precedente:

Porém, a meu juízo, para a solução da questão, as "regras de experiência comum" e as "as regras da experiência técnica" devem ceder vez à necessidade de "exame pericial" (art. 335, CPC), cabível sempre que a prova do fato "depender do conhecimento especial de técnico" (art. 420, I, CPC).

Sobre o tema referente à prova técnica, confira-se o autorizado magistério de Humberto Theodoro Júnior:

Não raras vezes, portanto, terá o juiz de se socorrer de auxílio de pessoas especializadas, como engenheiros, agrimensores, médicos, contadores, químicos, etc., para examinar as pessoas, coisas ou documentos envolvidos no litígio e formar sua convicção para julgar a causa, com a indispensável segurança.

Aparece, então, a prova pericial como o meio de suprir a carência de conhecimentos técnicos de que se ressente o juiz para apuração dos fatos litigiosos.

[...]

O juiz, enfim, não está adstrito ao laudo (art. 436), mas, ao recusar o trabalho técnico, deve motivar fundamentadamente a formação de seu convencimento em rumo diverso. O que de forma alguma se tolera é desprezar o juiz o laudo técnico para substituí-lo por seus próprios conhecimentos científicos em torno do fato periciado. Eventualmente, o magistrado pode deter cultura técnica além da jurídica, mas não poderá utilizá-la nos autos, porque isto equivaleria a uma inaceitável cumulação de funções inconciliáveis. Assim como o juiz não pode ser testemunha no processo submetido a seu julgamento, também não pode ser, no mesmo feito, juiz e perito. A razão é muito simples: se ao julgar, ele invoca dados que só seu conhecimento científico lhe permite alcançar, na verdade estará formando sua convicção a partir de elementos que previamente não passaram pelo crivo do contraditório, e que, efetivamente, nem sequer existem nos autos.(JÚNIOR, Humberto Theodoro. Curso de direito processual civil, vol. I. 52 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2011, p. 486-493). [...]

O melhor para a segurança jurídica, parece-me, é ajustar o procedimento adotado nas instâncias ordinárias, corrigindo as hipóteses de deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto .

É dizer, quando o juiz ou o Tribunal, ad nutum, afirmar a legalidade ou ilegalidade da Tabela Price, sem antes verificar, no caso concreto, a

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ocorrência ou não de juros capitalizados (compostos ou anatocismo), há ofensa aos arts. 131, 333, 335, 420, 458 ou 535 do CPC, ensejando novo julgamento com base nas provas ou nas consequências de sua não produção, levando-se em conta o ônus probatório de cada litigante.

[...]

[...]

É providência que, segundo penso, pode colocar termo à imemorial divergência existente entre tribunais diversos, e que, como afirmado, não se hospeda exatamente em questões jurídicas, mas em matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. [...]

c) em se verificando que matérias de fato ou eminentemente técnicas foram tratadas como exclusivamente de direito, reconhece-se o cerceamento, para que seja realizada a prova pericial.

Registre-se que, na vigência do CPC/2015, o art. 375 do Códex estabelece textualmente que o juiz aplicará as regras de experiência comum subministradas pela observação do que ordinariamente acontece e, ainda, as regras da experiência técnica, ressalvado, quanto a estas, o exame pericial .

As regras da experiência técnica devem ser de conhecimento de todos, principalmente das partes, exatamente porque são vulgarizadas; se se trata de regra de experiência técnica, de conhecimento exclusivo do juiz ou "apanágio de especialistas", que por qualquer razão a tenha (o magistrado também tem formação em medicina, por exemplo), torna-se indispensável a realização da perícia. Essa é a razão pela qual se faz a ressalva, no final do texto, ao exame pericial. (DIDIER JÚNIOR, Fredie; BRAGA, Paula Sarno; OLIVEIRA, Rafael Alexandria de. Curso de direito processual civil. Vol. 2. 12 ed. Salvador: Juspodivm, 2017, p. 78)

As decisões judiciais devem ser motivadas, isto é, "racionalmente fundamentadas", não tendo o magistrado discricionariedade em relação à prova, no sentido examiná-las de modo irracional. Preocupa-se a lei processual em que se traga aos autos todos os elementos probatórios que possam permitir ao magistrado decidir do modo mais adequado possível. (MEDINA, José Miguel Garcia. Direito processual civil moderno. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015, p. 610-611)

O juiz que tenha formação na área médica não fica autorizado a empregar seu conhecimento especializado. "Demandas pautadas em questões técnicas sempre demanda a realização de perícia". "[N]ão podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento". (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de. Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015. São Paulo: Método, 2016, p. 286)

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Por um lado, a Lei n. 12.842/2013, que dispõe sobre o exercício da Medicina, estabelece, no art. , XII, ser atividade privativa do médico a realização de perícia médica. E o parágrafo 6º desse dispositivo esclarece que o disposto neste artigo não se aplica ao exercício da Odontologia, no âmbito de sua área de atuação. O art. 5º, II, do mesmo Diploma Legal, estabelece que são privativos de médico perícia e auditoria médicas.

Outrossim, o art. 98 do Código de Ética Médica estabelece que o médico deve atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, não podendo ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência.

Retomando a necessidade de instrução processual em demandas a envolver a cobertura de tratamento por plano de saúde, é certo que o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema . Dessarte, "não é menos verdade, entretanto, que o laudo, sendo um parecer dos técnicos que levaram a efeito a perícia, é peça de fundamental importância para o estabelecimento daquela convicção". ( REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p. 236)

Dessarte, ao estabelecer, de antemão, que, havendo indicação do médico assistente, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, data venia, na verdade, o entendimento, além de em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório, a ampla defesa, e com a natural imparcialidade que se espera da magistratura.

Nesse passo, consoante proposta da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ acolhida em recente precedente da Quarta Turma, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I da mencionada Jornada, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc".

Note-se:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL E MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE, EM SITUAÇÕES PONTUAIS. CONFUSÃO COM TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A RESPALDAR O USO. NECESSIDADE.

[...]

6. Assim, como a questão exige conhecimento técnico e, no mais das vezes, subjacente divergência entre profissionais da saúde (médico

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assistente do beneficiário e médico-perito da operadora do plano), para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, o magistrado deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc".

[...]

8. Recurso especial não provido.

( REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018)

Com efeito, é bem de ver que a estrutura administrativa do Poder Judiciário já

está devidamente aparelhada com núcleos de apoio técnico em saúde, para prestar subsídio

aos magistrados nessas demandas, pois, consoante a Resolução n. 238/2016 do CNJ,

aquela Corte administrativa determinou às administrações dos tribunais, o seguinte:

Resolução Nº 238 de 06/09/2016

Ementa: Dispõe sobre a criação e manutenção, pelos Tribunais de Justiça e Regionais Federais de Comitês Estaduais da Saúde, bem como a especialização de vara em comarcas com mais de uma vara de fazenda Pública.

O PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ), no uso de suas atribuições legais e regimentais,

CONSIDERANDO que a judicialização da saúde envolve questões complexas que exigem a adoção de medidas para proporcionar a especialização dos magistrados para proferirem decisões mais técnicas e precisas;

CONSIDERANDO as diretrizes formuladas pela Resolução CNJ 107, de 6 de abril de 2010, que estabeleceu a necessidade de instituição de Comitês da Saúde Estaduais como instância adequada para encaminhar soluções para a melhor forma de prestação jurisdicional em área tão sensível quanto à da saúde;

[...]

CONSIDERANDO a deliberação do Plenário do CNJ no Ato Normativo XXXXX-63.2016.2.00.0000 na 18ª Sessão Virtual, realizada em 30 de agosto de 2016;

RESOLVE:

Art. 1º Os Tribunais de Justiça e os Tribunais Regionais Federais criarão no âmbito de sua jurisdição Comitê Estadual de Saúde, com representação mínima de Magistrados de Primeiro ou Segundo Grau, Estadual e Federal, gestores da área da saúde (federal, estadual e municipal), e demais participantes do Sistema de Saúde (ANVISA, ANS, CONITEC, quando possível) e de Justiça (Ministério Público Federal e Estadual, Defensoria Pública, Advogados Públicos e um Advogado representante da Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil do respectivo Estado), bem como integrante do conselho estadual de saúde que represente os usuários do sistema público de saúde, e um representante dos usuário do sistema suplementar de saúde que deverá ser indicado pela Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor por intermédio dos Procons de cada estado.

Superior Tribunal de Justiça

§ 1º O Comitê Estadual da Saúde terá entre as suas atribuições auxiliar os tribunais na criação de Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), constituído de profissionais da Saúde, para elaborar pareceres acerca da medicina baseada em evidências, observando-se na sua criação o disposto no parágrafo segundo do art. 156 do Código de Processo Civil Brasileiro.

[...]

§ 3º As indicações dos magistrados integrantes dos Comitês Estaduais de Saúde serão realizadas pela presidência dos tribunais respectivos ou de acordo com norma prevista em regimento interno dos órgãos, de preferência dentre os magistrados que exerçam jurisdição em matéria de saúde pública ou suplementar, ou que tenham destacado saber jurídico na área da saúde.

[...]

§ 5º Os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) terão função exclusivamente de apoio técnico não se aplicando às suas atribuições aquelas previstas na Resolução CNJ 125/2010.

Art. 2º Os tribunais criarão sítio eletrônico que permita o acesso ao banco de dados com pareceres, notas técnicas e julgados na área da saúde, para consulta pelos Magistrados e demais operadores do Direito, que será criado e mantido por este Conselho Nacional de Justiça.

Parágrafo Único. Sem prejuízo do contido no caput deste artigo, cada tribunal poderá manter banco de dados próprio, nos moldes aqui estabelecidos.

[...]

Art. 4º Esta Resolução entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação.

Outrossim, conforme noticia o site do CNJ, desde maio de 2017 o projeto

está implementado em todos os tribunais nacionais , fornecendo aos juízos notas

técnicas, elaboradas com base em dados científicos e da medicina baseada em

evidências, no prazo máximo de até 72h , in verbis:

A partir de maio, as decisões dos magistrados nessas ações judiciais serão amparadas em laudos técnicos, elaborados por especialistas na chamada evidência científica. O projeto, elaborado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) em parceria com o Ministério da Saúde e outras instituições, prevê a capacitação dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) vinculados aos tribunais, para uso do sistema que vai subsidiar os magistrados de todo o país em ações judiciais na área de saúde. Já existem 30 notas técnicas sobre medicamentos elaboradas pelos Núcleos e prontas para serem disponibilizadas ao Judiciário do país.

O projeto foi inaugurado no ano passado pela presidente do CNJ, ministra Cármen Lúcia, e vem sendo desenvolvido pelo Comitê Executivo Nacional do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ, supervisionado pelo conselheiro Arnaldo Hossepian. Nesta segunda-feira (27/3), integrantes do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ, estiveram reunidos na sede do CNJ ajustando formulários que serão utilizados pelos juízes para encaminhar os pedidos de notas técnicas aos especialistas. As notas

Superior Tribunal de Justiça

técnicas, elaboradas com base em dados científicos e da medicina baseada em evidências, terão de ser enviadas no prazo máximo de até 72hs.

[...]

400 mil processos – A implementação das ferramentas técnicas tem como objetivo contribuir para que os magistrados possam julgar de maneira mais segura e qualificada as ações de saúde que tramitam na Justiça, assim como prevenir a excessiva judicialização da saúde no país. Atualmente, há cerca de 400 mil processos ligados ao tema tramitando nos tribunais brasileiros, envolvendo desde pedidos de medicamentos, passando por cirurgias, até litígios contra planos de saúde .

A ideia do CNJ é criar um grande banco de dados à disposição dos magistrados, a partir dos laudos produzidos pelos NATs, com análises baseadas em evidências científicas, e em alguns casos, com a certificação dada pelo Centro Cochrane do Brasil.

“Enquanto não temos condições de dar ao juiz de direito conhecimento técnico, baseado em evidência científica, de que aquilo que está sendo pedido não é pertinente, é natural que, entre o potencial risco de vida e o indeferimento de liminar, o magistrado – vivenciando esse dilema – acabe deferindo a liminar”, afirmou o conselheiro Arnaldo Hossepian.

Uma próxima reunião do Comitê do Fórum da Saúde, Ministério da Saúde e Hospital Sírio-Libanês, marcada para o dia 24 de abril, deverá estabelecer os parâmetros para o funcionamento das tutorias, que irão capacitar os NATs dos Tribunais espalhados por todo o país.

[...]

Histórico – A iniciativa do Conselho se deu a partir da assinatura de um termo de cooperação com o Ministério da Saúde, que estabeleceu parceria para a criação de um banco de dados com informações técnicas para subsidiar os juízes que se deparam com demandas relacionadas à saúde e a capacitação dos alimentadores desse sistema. O sistema foi desenvolvido em parceria pelos departamentos de tecnologia do CNJ e do Tribunal Federal da 4ª Região (TRF-4, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná). Caberá ao CNJ resguardar as informações e torná-las acessíveis aos juízes. Ao longo de três anos, o hospital Sírio-Libanês investirá, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde, cerca de R$ 15 milhões, para criar a estrutura da plataforma e capacitar os profissionais que atuam nos NATs existentes no Brasil e selecionados pelo projeto.

Em setembro de 2016, o CNJ aprovou a Resolução n. 238, determinando regras para a criação e a manutenção de comitês estaduais de saúde, bem como a especialização de varas em comarcas com mais de uma vara de fazenda pública. Entre as atribuições dos comitês está a de auxiliar os tribunais na criação dos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), constituídos de profissionais da saúde, para elaborar pareceres acerca da medicina baseada em evidências.

(Disponível em:

. Acesso em: 29 de setembro de 2017)

Documento: XXXXX - EMENTA, RELATÓRIO E VOTO - Site certificado Página 22 de 25

Superior Tribunal de Justiça

Nesse particular, é interessante mencionar os Enunciados n. 02 e 18 das

Jornadas de Direito da Saúde do CNJ e transcrever os seguintes:

ENUNCIADO N.º 21

Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

-------------------------------------------------------

ENUNCIADO N.º 23

Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio .

Como não houve instrução processual para dirimir questão técnica e a

controvérsia foi dirimida como se fosse de natureza tão somente jurídica, a tornar temerária a

imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência, aplicando-se o direito à

espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão

recorrido e da sentença para que seja efetuado requerimento de nota técnica ao Nat-jus

(Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem) para que se possa aferir os fatos

constitutivos de direito da parte autora - à luz do rol da ANS, e dos preceitos de Saúde

Baseada em Evidências -, elucidando-se a questão eminentemente técnica subjacente à

jurídica, acerca de se saber se o tratamento vindicado, nas circunstâncias clínicas da parte

autora, consta no rol da ANS e se é efetivamente imprescindível.

Note-se:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA.

1. Se "extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998,

Documento: XXXXX - EMENTA, RELATÓRIO E VOTO - Site certificado Página 23 de 25

Superior Tribunal de Justiça

esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde" ( REsp XXXXX/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura - ainda que o medicamento ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS -, na verdade, o entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder Executivo, podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja certo que "o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema" ( REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p.

236).

3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado). Em linha de princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência, presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato constitutivo de direito da parte autora.

4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) cabe franquear à parte a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos.

5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" ( REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018). Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula

Superior Tribunal de Justiça

456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS -, elucidando-se a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica acerca da efetiva imprescindibilidade dos medicamentos e marcas prescritos para tratamento da grave enfermidade que acomete a parte.

6. Agravo interno não provido.

( AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020)

8. Ante o exposto, dou parcial provimento ao agravo interno para dar parcial

provimento ao recurso especial, a fim de anular o acórdão recorrido e a sentença para que

seja concretamente apurado pelas instâncias, à luz do rol da ANS e dos preceitos de Saúde

Baseada em Evidências - SBE -, a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica,

acerca de saber se o tratamento vindicado, - exame de Pet Scan Oncológico -, tem expressa

exclusão legal, se tinha amparo e reconhecimento nas evidências científicas, por ocasião dos

fatos, inclusive se constava no rol da ANS, determinando o requerimento de nota técnica ao

Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n.

23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os

esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.

Quanto às demais questões trazidas no recurso especial, ficam, por ora,

prejudicadas suas análises.

É o voto.

Superior Tribunal de Justiça

CERTIDÃO DE JULGAMENTO

QUARTA TURMA

AgInt no

Número Registro: 2021/XXXXX-0 PROCESSO ELETRÔNICO AREsp 1.916.870 /

PE

Números Origem: XXXXX-79.2017.8.17.2001 XXXXX20178172001

PAUTA: 22/11/2021 JULGADO: 14/12/2021

Relator

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Subprocuradora-Geral da República

Exma. Sra. Dra. SOLANGE MENDES DE SOUZA

Secretária

Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI

AUTUAÇÃO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

ASSUNTO: DIREITO DA SAÚDE - Suplementar - Planos de saúde

AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

ADVOGADOS : TACIANO DOMINGUES DA SILVA - PE009796 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 GUSTAVO MONTENEGRO DE MELO FARIA - PE020362 IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470

AGRAVADO : CELIANE FERREIRA DE MORAIS

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE GONÇALVES BELTRÃO - PE039227

CERTIDÃO

Certifico que a egrégia QUARTA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

Superior Tribunal de Justiça

com o Sr. Ministro Relator.

Superior Tribunal de Justiça

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.916.870 - PE (2021/XXXXX-0)

VOTO VENCIDO

O SR. MINISTRO RAUL ARAÚJO: É o mesmo caso da Segunda Seção, não é? Sr. Presidente, penso devamos aguardar, porque é o mesmo tema, ainda não definido pela Segunda Seção e com divergências nas Turmas.

O argumento, do eminente Ministro Antonio Carlos Ferreira, de não se ter notícia de a Terceira Turma ter parado de julgar hipóteses semelhantes, não recomenda este julgamento, data venia. Penso que devemos aguardar a Segunda Seção.

Apenas voto nesse sentido.

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1450651368/agravo-interno-no-agravo-em-recurso-especial-agint-no-aresp-1916870-pe-2021-0188603-0/inteiro-teor-1450651374

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