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1 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 9 anos
Detalhes da Jurisprudência
Processo
REsp 1053810 SP 2008/0094908-6
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 15/03/2010
Julgamento
17 de Dezembro de 2009
Relator
Ministra NANCY ANDRIGHI
Documentos anexos
Inteiro TeorRESP_1053810_SP_1306660890316.pdf
Certidão de JulgamentoRESP_1053810_SP_1306660890318.pdf
Relatório e VotoRESP_1053810_SP_1306660890317.pdf
VotoRESP_1053810_SP_1306660890319.pdf
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Relatório e Voto

RECORRENTE : A MARÍTIMA COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS
ADVOGADO : AMAURI ALONSO IELO E OUTRO (S)
RECORRIDO : JOSÉ ANTÔNIO GOMES DA SILVA
ADVOGADO : REGINA MARÍLIA PRADO MANSSUR E OUTRO (S)
Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RELATÓRIO
Recurso especial interposto por MARÍTIMA COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS - MARÍTIMA SAÚDE, com fundamento nas alíneas a e c do permissivo constitucional.
Ação: de cobrança com pedido de antecipação da tutela, c.c. indenização por danos materiais e compensação por danos morais, decorrente de alegado descumprimento de contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar, ajuizada por JOSÉ ANTÔNIO GOMES DA SILVA, ora recorrido, em face da recorrente. Sustenta que os custos de tratamento hepático e posterior transplante e “retransplante” de fígado aos quais se submeteu em Miami , no Jackson Memorial Hospital , cuja cobertura foi negada pela recorrente, a partir de cláusulas contratuais de caráter nitidamente abusivo, em relação às quais é postulada declaração de nulidade, remontam a U$ 967.218,75 (novecentos e sessenta e sete mil, duzentos e dezoito dólares, e setenta e cinco cents), além de outros gastos que se seguiram. Pleiteia indenização por danos materiais e, ainda, compensação pelos danos morais sofridos, porquanto ao sofrimento físico foi acrescentada a dor moral pela incerteza quanto à continuidade do tratamento e, até mesmo, quanto à conservação da vida, pois totalmente dependente, esta, do êxito daquele.
Relata que, em maio de 1996, um exame de rotina deu os primeiros indícios de um problema hepático e que desde então, vários tratamentos foram tentados no Brasil, todos sem apresentar resultados satisfatórios, de sorte que foi encaminhado para Miami , onde um especialista brasileiro chefiava equipe médica da Universidade local.
Diagnosticada cirrose de Laennec , foi sugerido tratamento específico no Jackson Memorial Hospital , sendo que, de início, o recorrido pagou pelos exames e consultas realizados, o valor de U$ 4.000,00 (quatro mil dólares), em 27/2/1998.
Para iniciar seu tratamento, deveria o recorrido submeter-se à política financeira do Hospital, efetuando depósito inicial de U$ 150.000,00 (cento e cinqüenta mil dólares), bem como de U$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil dólares), o primeiro em favor do Hospital e o segundo em favor da Universidade.
Assevera que, ante a negativa da seguradora de cobrir tais despesas, vendeu todos seus bens, automóveis e sua empresa. Sua sogra, para auxiliar, vendeu a casa em que residiam, que era de propriedade sua e das filhas, entregou sua parte para o recorrido e responsabilizou-se quanto ao sustento e manutenção das despesas das netas.
Só então, deslocou-se o recorrido, com o estado de saúde extremamente fragilizado, para o início do tratamento, em 3/5/1998, efetuando os depósitos necessários para tanto.
Explicitou que o tratamento previa vários procedimentos médico-hospitalares, dentre eles e apenas se fosse necessário , transplante de fígado, o qual ocorreu em 21/5/1998, em caráter de urgência, para salvar-lhe a vida.
Teve alta em 29/6/1998, ocasião em que o Hospital e a Universidade passaram a cobrar o saldo devedor que havia ultrapassado o valor dos depósitos, que, naquela ocasião, perfazia o montante de U$ 332.569,00 (trezentos e trinta e dois mil, quinhentos e sessenta e nove dólares).
Em 14 de julho, necessitou retornar ao Hospital, o mesmo acontecendo no dia 3 de agosto. No dia 16 de agosto, contudo, passou a apresentar problemas de rejeição do órgão transplantado, culminando em novo transplante, no dia 8/9/1998.
Por fim, afirma que se encontra prestes a sofrer ação de cobrança por parte do Hospital, tendo sido despojado de todo o seu patrimônio para pagamentos que eram de obrigação da recorrente, desfazendo-se a preço vil de seus bens.
Decisão: o i. Juiz indeferiu o pedido reiterado de antecipação da tutela, respectivamente em 14/7/1999 e 5/8/1999 (fls. 206 e 223).
Sentença: o pedido foi julgado parcialmente procedente, para: (a) declarar nulas, por abusivas, as cláusulas contratuais n.ºs 4.1.1. (prevê reembolso apenas de despesas representadas por documentos originais devidamente quitados), 4.1.3. (estabelece que o reembolso de despesas realizadas no exterior será feito mediante apresentação de documentos originais com tradução para a língua portuguesa, em moeda nacional com base no câmbio oficial de venda e sujeito aos limites de cobertura da categoria do plano contratado, seguindo-se tabelas de serviços hospitalares e honorários médicos), e 7, m (que exclui da cobertura do seguro-saúde despesas relativas a tratamento cirúrgico para transplante de fígado); (b) condenar a recorrente a reembolsar ao recorrido o valor de U$ 670.178,36 (seiscentos e setenta mil, cento e setenta e oito dólares e trinta e seis cents), convertidos pelo câmbio da data do pagamento; (c) condenar a recorrente a ressarcir todas as despesas efetuadas pelo recorrido na seqüência de seu tratamento; (d) condenar a recorrente compensar os danos morais sofridos pelo recorrido no valor de R$ 860.824,68 (oitocentos e sessenta mil, oitocentos e vinte e quatro reais e sessenta e oito centavos), corrigidos monetariamente, acrescidos de juros de mora iguais a 0,5% ao mês (fls. 2.468/2.483).
Acórdão em apelação: o TJ/SP, por maioria, conferiu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, para "afastar a declaração de abusividade das cláusulas contratuais referidas [4.1.1. e 4.1.3.] , submeter à liquidação e aos limites contratuais o valor do reembolso ordenado, afastar a condenação ao pagamento dos danos morais e distribuir os ônus da sucumbência" (fl. 2.691). Manteve, pois, a abusividade e conseqüente nulidade da cláusula que exclui a prática de transplantes.
Embargos de declaração: interpostos pela recorrente, foram rejeitados (fl. 2.739).
Recurso especial: interposto sob alegação de ofensa aos arts. 115, 1.434, 1.435, 1.460, do CC/16, e dissídio jurisprudencial (fls. 2.744/2.757).
Acórdão em embargos infringentes: o TJ/SP negou provimento aos embargos infringentes interpostos pelo recorrido, para manter a validade da cláusula restritiva do valor do reembolso (4.1.3.), ao entendimento de que "a turma julgadora concedeu a indenização, com a restrição nela contida, segundo o voto intermediário do eminente terceiro juiz" (fl. 2.813).
Embargos de declaração: interpostos pelo recorrido, foram rejeitados (fl. 2.839).
Houve interposição de recurso especial e extraordinário pelo recorrido, sendo que ambos não foram admitidos pelo TJ/SP (fl. 2.953).
Contra-razões: às fls. 3.017/3.033.
Inadmitido na origem, subiram os autos do presente recurso especial por meio de provimento ao agravo de instrumento (fl. 3.090).
É o relatório.
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : A MARÍTIMA COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS
ADVOGADO : AMAURI ALONSO IELO E OUTRO (S)
RECORRIDO : JOSÉ ANTÔNIO GOMES DA SILVA
ADVOGADO : REGINA MARÍLIA PRADO MANSSUR E OUTRO (S)
VOTO
A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):
A matéria controvertida resume-se a discutir a validade em contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar de cláusula excludente de transplante de órgãos.
- Da violação aos arts. 115, 1.434, 1.435, 1.460, do CC/16 e do dissídio jurisprudencial.
Ainda que o prequestionamento da matéria jurídica constante dos arts. 115, 1.434, 1.435 e 1.460, do CC/16 não esteja de todo visível, abre-se a via do debate pela alínea “c” do permissivo constitucional, porquanto perfeitamente caracterizado o dissídio.
Sustenta a recorrente que não é potestativa, tampouco abusiva, a cláusula excludente da cobertura de transplante, não havendo que se confundir abusividade com cláusula restritiva.
Alega que o acórdão impugnado “descaracterizou o seguro-saúde no seu escopo de garantir o risco de despesas com assistência médica, hospitalar, ambulatorial e laboratorial, até os limites estipulados na apólice, interpretando-o como garantia de saúde geral, ilimitada e indiscriminada” (fls. 2.750/2.751).
As premissas adotadas pelo Tribunal de origem, para elaborar suas conclusões quanto ao tema, foram as seguintes:
(fls. 2.687/2.689) - “A apelante pretende que não haja a cobertura desejada pelo autor, porque há no ajuste disposição que exclui a prática de transplantes. Esta Câmara vem entendendo que, se existe cobertura no contrato de prestação de serviços de saúde para uma determinada doença, não pode haver exclusão de tratamento que a vise curar. Essa orientação foi bem expressa no voto vencedor do Des. Roberto Stucchi, proferido na apelação cível nº 126.322-4: "Inexistindo exclusão da cobertura, com relação ao mal de que padece a conveniada, ou, genericamente, a qualquer espécie de câncer, não havia como aceitar-se a validade de quaisquer outras cláusulas que, por este ou por aquele motivo, viessem a erguer restrições a modalidade específica de tratamento, inclusive o cogitado"transplante autólogo", impondo obstáculo que, em última análise, se identificaria com a própria exclusão da cobertura da moléstia" (JTJ, 232/150).
Como afirmou o Des. Ruy Camilo no mesmo julgamento, "O art. 51 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que"estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade", presumindo-se exagerada a vantagem que"restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual"(parágrafo 1º, inciso II).
"Ora, não se questiona que o contrato ajustado entre as partes insere entre as moléstias, cuja cobertura é assegurada, o câncer. Ora, sendo o chamado transplante autólogo indicado como terapia para tratamento de moléstia, vedar-se tal tratamento configura abusividade vedada pela lei supra mencionada".
Neste caso, se o tratamento de hepatopatia não está excluído pelo ajuste e se transplante de fígado é meio de curar essa doença, aplica-se o mesmo raciocínio utilizado no julgamento referido. O reembolso anterior feito pela ré de despesas do autor com a mesma doença comprova de forma inquestionável que o tratamento dela estava coberto.”
Ao firmar contrato de seguro-saúde, o consumidor tem como objetivo a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, será dada a cobertura do risco de doenças, mediante o pagamento de despesas hospitalares, ambulatoriais e o reembolso de honorários médicos. O objetivo, portanto, é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia . Assim, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença , sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. Note-se que não se faz alusão aqui à cobertura referente a determinado tratamento ou procedimento médico e sim, a patologia ou doença.
Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.
Nesse sentido, o seguinte precedente:
“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265)
Sob essa perspectiva, a cláusula excludente de cobertura de transplante de órgãos, procedimento médico que se tornou, pela natureza e evolução da moléstia que acometeu o segurado desde 1996, o único capaz de restabelecer sua saúde, e, até, de prolongar sua vida, atenta contra o objetivo do contrato, em si, e frustra seu fim, restringindo os efeitos típicos do negócio jurídico.
Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para sua recuperação, assegura-se contra tais riscos.
Nenhuma pessoa está livre do padecimento de enfermidades. Por mais precavidos e cuidadosos que sejamos, qualquer um de nós e de nossos familiares está sujeito a problemas de saúde, quase sempre de fácil e rápida recuperação. Contudo, algumas vezes a doença pode progredir, sem responder aos tratamentos médicos usuais, ocasião em que lançamos mão de todas as nossas forças para que seja encontrada a tão esperada cura, sem olhar para qual procedimento médico ou cirúrgico será dado. Queremos apenas a recuperação e ter novamente nas faces próprias ou do familiar o rosado da saúde.
Cercear o limite da evolução de uma doença pelo lado mais cruel o monetário , dizendo: até aqui está coberto o tratamento, a partir daí, a doença seguirá por sua conta , é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”. Se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.
Não foi diferente com o recorrido. Submeteu-se a um tratamento regular para curar-se de hepatopatia ( cirrose de Laennec ), que não surtiu o resultado esperado, tendo que iniciar procedimento médico que, ao final, poderia culminar ou não na necessidade de um transplante, o que efetivamente ocorreu, em caráter emergencial, por duas vezes, dada a rejeição do primeiro órgão transplantado.
Na expectativa legítima de obter tratamento médico adequado quando necessário, pagou o prêmio do seguro em dia. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico transplante de fígado apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixou o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.
Quando do julgamento do REsp 319.707/SP, DJ de 28/4/2003, no qual, vencida, esbocei tese similar à desenvolvida no processo ora em julgamento, o i. Min. Antônio de Pádua Ribeiro, ao acompanhar meu voto, asseverou caminhar “na direção construtiva, no entendimento de que as doenças não podem ser fracionadas ; uma vez feito o seguro, isso envolve todas as formas de tratamento, sejam elas cirúrgicas ou terapêuticas. No caso (...) o transplante decorreu de circunstâncias derivadas do próprio tratamento da moléstia do segurado, que estava com uma grave patologia no fígado. Com o tratamento que lhe foi dado, fez com que se tornasse imperioso o transplante. Em tal circunstância, creio que a melhor interpretação é aquela que beneficia o segurado” (sem grifos no original).
Ainda que a jurisprudência desta Turma tenha caminhado, outrora, em sentido contrário, admitindo a validade da cláusula excludente de transplante (REsp 635.975/SP, Rel. Min. Menezes Direito, DJ de 2/5/2006; REsp 378.863/SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ de 8/5/2006), não vejo outro trajeto a ser percorrido, senão o da nulidade da cláusula restritiva.
De um lado a saúde do quase moribundo; de outro o lucro da empresa seguradora.
São coexistentes, ambos, perfeitamente.
Explico.
A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública.
Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir.
O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve, por seu turno, ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que, devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado para a promoção, proteção e recuperação de sua saúde, com o procedimento médico ou cirúrgico necessário para tanto. O serviço adequado é, portanto, aquele que possibilita a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente.
Posto em movimento todo o aparato médico-assistencial, quando necessário e em tempo oportuno, amparando o segurado de quaisquer riscos à sua saúde, surge, incólume, o direito da seguradora à obtenção do lucro naquele determinado contrato, sem olvidar que cabe ao segurado pagar o prêmio, cabendo à seguradora prestar devidamente a assistência contratualmente conferida.
Chega-se, por fim, à conclusão de que ao assumir considerável fatia de mercado, sob a premissa da existência de uma “lacuna do Estado”, tem-se um paradoxo que deve ser considerado: a obtenção do lucro da seguradora corre diretamente na mesma linha da prestação satisfatória das garantias constitucionalmente previstas atinentes à saúde; se estas são realizadas de forma ótima, aquele é perfeitamente alcançável. Devem, pois, correr ombro a ombro; jamais ser erroneamente concebidos ou compartimentalizados.
Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado. Fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.
Dessa forma, em respeito ou fim primordial do contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar, e com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde por meio do acesso ao tratamento médico-assistencial necessário , deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante de órgãos do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido o segurado submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade e não a certeza da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.
Mantém-se, portanto, o acórdão impugnado.
Forte em tais razões, CONHEÇO do recurso especial, mas NEGO-LHE PROVIMENTO.

Documento: 4372510 RELATÓRIO E VOTO
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/19152853/recurso-especial-resp-1053810-sp-2008-0094908-6-stj/relatorio-e-voto-19152855

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