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6 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 7 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

AgRg no REsp 1526392 RS 2015/0078101-6

Órgão Julgador

T4 - QUARTA TURMA

Publicação

DJe 16/06/2015

Julgamento

9 de Junho de 2015

Relator

Ministro MARCO BUZZI

Documentos anexos

Certidão de JulgamentoSTJ_AGRG-RESP_1526392_fca47.pdf
Relatório e VotoSTJ_AGRG-RESP_1526392_8b239.pdf
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Relatório e Voto

Superior Tribunal de Justiça
Revista Eletrônica de Jurisprudência
    Brasília – DF, 06 de fevereiro de 2001 AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.526.392 - RS (2015⁄0078101-6)   AGRAVANTE : UNIMED PORTO ALEGRE - SOC COOP TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO : JÚLIO CÉSAR GOULART LANES E OUTRO(S) AGRAVADO : LUIS CARLOS SCHMIDT RODRIGUES DUTRA ADVOGADO : ANDRÉ FIGUEIREDO DE ASSIS E OUTRO(S)   RELATÓRIO   O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator):    Cuida-se de agravo regimental, interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - SOC COOP TRABALHO MEDICO LTDA., em face de decisão monocrática da lavra deste signatário, que negou seguimento ao recurso especial da ora insurgente, mantida a inadmissão do recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. O aludido apelo extremo desafia acórdão proferido, em autos de ação indenizatória, pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEAMENTO. CASO CONCRETO. DEVER DE PAGAMENTO DA MEDIDA INDICADA PELO MÉDICO, POIS MAIS ADEQUADA AO CASO DA AUTORA. NECESSIDADE PARA O DEVIDO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. POR MAIORIA, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.   Opostos embargos de declaração, restaram desacolhidos (fls. 282⁄289, e-STJ). Nas razões de recurso especial, além de dissídio jurisprudencial, a recorrente alegou que o acórdão impugnado incorrera em violação aos seguintes normativos: a) artigos 165, 458, 460 e 535 do CPC; b) artigos 1º, § 2º e 10, e 10, § 4º da Lei 9.656⁄1998; c) artigo 4º, inciso III, da Lei 9.961⁄2000. Sustentou, em suma: (i) negativa de prestação jurisdicional ante a omissão do Colegiado Estadual em analisar questões relevantes para o deslinde da controvérsia, bem assim carência de fundamentação na decisão; (ii) o procedimento pleiteado pelo beneficiário não se encontra no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), a qual possui competência para regulamentar os planos de saúde; (iii) o contrato entabulado entre as partes possui cláusula expressa de exclusão de fornecimento de materiais importados, sendo que fora oferecida "prótese similar àquela pretendida pelo autor" (fl. 299, e-STJ); (iv) julgamento extra petita, pois não houve pedido de indenização por dano moral; (v) não haver cometido ato ilícito a ensejar sua condenação em dano moral, porquanto sua conduta estava amparada em cláusula contratual e na legislação que regulamenta a matéria. Admitido o apelo extremo na origem, sobreveio decisão monocrática deste signatário, que negou seguimento ao recurso especial da operadora, por considerar: (i) não ocorrida a apontada violação do artigo 535 do CPC; e (ii) a consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83⁄STJ). No presente regimental, a agravante insiste na legalidade de sua conduta em negar cobertura financeira a procedimento médico pleiteado pelo usuário, bem assim pela inexistência de dano moral indenizável. Aduz, outrossim, que a decisão estadual não se encontra no mesmo sentido da jurisprudência desta Corte em relação ao cabimento de indenização por dano moral. Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou a apreciação do regimental pelo Colegiado. É o relatório. AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.526.392 - RS (2015⁄0078101-6)     EMENTA   AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE PRÓTESE IMPORTADA (INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE) PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE REUMATISMO DEGENERATIVO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Precedentes. Incidência da Súmula 83⁄STJ. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida⁄injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa . Precedentes. Incidência da Súmula 83⁄STJ. 3. Agravo regimental desprovido.     VOTO   O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Não merece prosperar a irresignação, porquanto os argumentos trazidos são incapazes de derruir o entendimento consignado na decisão agravada, a qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos. 1. Com efeito, nos termos da Súmula 469⁄STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde;  assim, eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz do referido diploma legal. Nesse contexto, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Nessa perspectiva, a existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelo médico especialista, revelando-se abusiva a cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde do consumidor. Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, ao manter a sentença de procedência do pedido autoral, considerou indevida a recusa de fornecimento de prótese importada para realização de cirurgia para tratamento de reumatismo degenerativo, nos seguintes termos:   (...) Adianto desde já que não merece provimento o recurso, razão pela qual estou adotando o "norte" da sentença que diz: (...) Trata-se de ação de indenização onde o autor busca o ressarcimento de despesas havidas no pagamento de prótese importada para o tratamento de reumatismo degenerativo, considerando que a operadora ré ofereceu a cobertura de material não indicado pelo médico assistente, eis tratar-se de prótese nacional. (...) Outrossim, o contrato do qual o autor se beneficia não prevê a exclusão de cobertura dos materiais indicados pelo profissional assistente, sendo abusiva a negativa, conforme definido no art. 12, incisos I e II da Lei n° 9.656⁄98, ofendendo o inciso IV do art. 51 do código consumerista. Portanto, necessária se mostra a cobertura cirurgia e do material utilizado no procedimento, pois se está a tratar de um bem de hierarquia superior que é a saúde humana. (...) Ademais, ao impugnar o material (fornecedor e marca) indicado pelo médico assistente, a parte demandada atraiu para si o ônus de comprovar a existência de outro com qualidade idêntica ou superior, ônus do qual não se desincumbiu, a teor do que dispõe o art. 333, II do CPC. Nesses termos, como os autos revelam sobejamente que não havia razão para a negativa da ré em cumprir o contratado firmado com o esposo da demandante, perante o qual a autora se beneficia, merece prosperar a demanda. Consoante recibo de fl.42 dos autos, o valor desembolsado pelo autor no importe de R$ 8.784,76 (oito mil, setecentos e oitenta e quatro reais e setenta e seis centavos) deverá ser corrigido pelo IGPM e acrescida de juros a contar de seu desembolso (17⁄06⁄2013).   Por último, oportuno evidenciar que, muito embora a peça inicial tenha feito menção acerca do dever de pagamento da seguradora pelos danos morais sofridos em virtude dal negativa contratual, verifico que a pretensão indenizatória não se encontra elencada no rol de pedidos finais constantes na peça inicial. Partindo-se dessa premissa e levando em conta que a análise da demanda está delimitada aos pedidos finais apresentados, em homenagem ao princípio da congruência e em atendimento ao disposto no artigo 460 do CPC, poder-se-ia entender como não postulada a reparação pelos danos morais. Todavia, levando em conta o princípio da efetividade do processo e da economia processual e verificando que a postulação está clara no corpo da inicial, resta bem configurada a pretensão do autor e permitindo o contraditório e a ampla defesa da ré, razão pela qual autorizada a análise do pedido de dano moral. (...) Feito este breve esclarecimento acerca Ida possibilidade de apreciação do pleito indenizatório, tenho por Dem acolher o pedido de indenização por danos morais. EmbJra seja uníssona a jurisprudência de que o simples descumprimento contratual não enseje, por si só, a imediata caracterização do dano moral, entendo que as peculiaridades do caso concreto permitem admitir o seu reconhecimento de plano, posto que facilmente perceptíveis os prejuízos experimentados pelo autor. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde enseja a indenização por danos morais. Gize-se que d> autor investia quantia de seus rendimentos no referido plano, imaginando estar seguro diante de qualquer problema de saúde que o acometesse.
Entretanto, em face da situação apresentada, e muito embora pagasse mensalmente para adquirir tal cobertura, em momento emergencial teve seu pedido imediatamente negado. O beneficiário do plano de saúde à época dos fatos encontrava-se em estado grave, necessitando de forma urgente proceder ao ato cirúrgico para o tratamento de seu reumatismo degenerativo. Sobre este prisma, denota-se que a situação vivenciada pelo demandante transcende de meros dissabores ocorridos na vida em sociedade, mesmo porque se viu compelido a dispender de quantia considerável para o pagamento dos materiais necessários para a realização da cirurgia, dada a urgência da situação que vivenciava. Para a fixação do valor indenizatório, é necessário considerar o porte econômico da demandada e o estímulo que a indenização deve significar á tomada de precauções quanto a semelhantes fatos, atendendo-se o caráter punitivo-inibitório do valor fixado. Por tais razões, considero suficiente que o valor compensatório dos danos morais sofridos seja em valor equivalente a R$ 8.000,00. O valor deverá ser corrigido a contar desta data e acrescido de juros legais a contar do ato ilícito, ou seja, da data do termo de assunção de dívida de fls. 37⁄39, ocorrida em 14⁄06⁄2013. (...) Destarte, no presente caso, a ré tem o dever de arcar com a cirurgia realizada pela autora para a colocação do material recomendado e, consequentemente, do valor desta.   Restou demonstrado nos autos a necessidade de utilização do material, e que a peça indicada pelo médico seria a melhor opção para a autora para sanar seus problemas. Ademais, consigno que a necessidade da intervenção cirúrgica comprova-se pelas expressas requisições médicas acostada. Neste contexto, deve ser considerada nula a cláusula de não cobertura da prótese, mesmo esta sendo de origem estrangeira, posto que seja parte do tratamento do paciente, sendo imprescindível à recuperação de sua saúde. Gize-se que a impossibilidade, ou não, de médico indicar marcas especificas não altera a necessidade ser realizado o melhor tratamento. (...) Quanto à alegação de existência de prótese similar nacional, entendo que seria incumbência da seguradora comprovar a eficácia e similitude do material requisitado pelo médico do autor em relação à prótese nacional, ônus que não se desincumbiu.   Assim, correta a decisão monocrática que considerou incidente o óbice da Súmula 83⁄STJ no ponto. 2. Acerca da configuração ou não de dano moral, também não merece guarida o reclamo. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida⁄injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Nesse sentido:   AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 2.- Agravo Regimental improvido. ( AgRg no AREsp 148.113⁄SP , Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 26.06.2012, DJe 29.06.2012)   CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00. 3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância para a ação. 4. Recurso especial provido. ( REsp 1.235.714⁄SP , Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22.05.2012, DJe 29.05.2012)   AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO MORAL. CABIMENTO.  AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE MULTA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717⁄RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12⁄12⁄2005) 3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa. ( AgRg no Ag 1.318.727⁄RS , Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17.05.2012, DJe 22.05.2012)   AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INJUSTA A RECUSA DE COBERTURA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (...) 2. Não obstante o inadimplemento contratual não dar ensejo, em regra, à reparação de ordem extrapatrimonial, é possível, nos casos em que considerada injusta a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, a condenação em pagamento de dano moral, quando a negativa agrava o contexto de aflição psicológica do segurado, ultrapassando os limites do mero desconforto ou aborrecimento, como ocorreu na hipótese. 3. A modificação da conclusão a que chegaram as instâncias ordinárias a respeito da existência de dano moral encontra óbice na Súmula 7⁄STJ, por demandar o vedado revolvimento de matéria fático-probatória. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 14.557⁄PR , Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13.09.2011, DJe 03.10.2011)   Assim, não merece reforma a decisão monocrática impugnada que, no particular, também constatou hipótese de incidência da Súmula 83⁄STJ. 3. Do exposto, nego provimento ao agravo regimental. É como voto.
Documento: 48550610 RELATÓRIO, EMENTA E VOTO
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/199567543/agravo-regimental-no-recurso-especial-agrg-no-resp-1526392-rs-2015-0078101-6/relatorio-e-voto-199567547

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