jusbrasil.com.br
26 de Junho de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Superior Tribunal de Justiça
há 10 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

AgRg no Ag 845103 SP 2006/0275256-8

Órgão Julgador

T3 - TERCEIRA TURMA

Publicação

DJe 23/04/2012

Julgamento

17 de Abril de 2012

Relator

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Documentos anexos

Inteiro TeorAGRG-AG_845103_SP_1336264715984.pdf
Certidão de JulgamentoAGRG-AG_845103_SP_1336264715986.pdf
Relatório e VotoAGRG-AG_845103_SP_1336264715985.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Relatório e Voto

RELATÓRIO

O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Relator): Trata-se de agravo regimental interposto pela Sul América Seguro Saúde S.A. impugnando decisão que, nos termos da jurisprudência desta Corte, conheceu do agravo para dar provimento ao recurso especial e restabelecer a sentença.

Em suas razões, afirma a agravante que o recurso não merecia ter sido conhecido, haja vista a ausência de prequestionamento e os óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.

Conclui aduzindo que:

"(...)
Verifica-se que o v. acórdão recorrido, obedecendo ao que foi regulamentado pela Lei nº 9.656/98, afastou a condenação da seguradora, pois conforme norma legal específica, em caso de urgência, no momento contratual que o caso se encontrava, é garantido ao segurado o atendimento nas 12 primeiras horas e não se fala em momento algum em internação ou intervenções cirúrgicas, de modo que a Seguradora não agiu de forma contrária a legislação vigente, não podendo ser punida em razão de tal previsão.
Desse modo, considerando o exposto pelo artigo 12 da citada Lei, o v. acórdão recorrido concluiu pela licitude da cláusula que prevê a carência de 180 dias para internação e cirurgias, de modo que, se o contrato foi estabelecido durante a vigência do referido diploma legal, indispensável é a aplicação da mesma.
E quanto ao dano moral, afastada a obrigação da seguradora em garantir cobertura, não há falar em dano moral. Além disso, necessário registrar que a seguradora agiu de acordo com a lei vigente à época, e em razão disso, como já salientado, a seguradora não pode ser punida por agir conforme o regulamento.
(...)" (fls. 206/207).

É o relatório.

VOTO

O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Relator): A decisão recorrida não merece censura.

De início, contra a sentença de procedência do pedido, insurgiu-se a seguradora, obtendo êxito em grau de apelação.

Nas razões do especial, além de divergência jurisprudencial, sustenta a recorrente que foram violados os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177/2001; 3º da Resolução Consu nº 13/98; 46, 47 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, nos seguintes termos:

"(...)
Preceitua a Lei nº 9.656/98 em seu artigo 12 e incisos que: é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente.
O parágrafo 3º desse mesmo artigo determina que em tal hipótese seja vedado o estabelecimento de carência superior a três dias úteis. Ainda com relação a mesma Lei, o artigo 35-C estabelece que seja obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência"como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente".
(...)
Tais aspectos legais simplesmente foram ignorados quando da prolação do acórdão pelo juízo a quo, todos estes argumentos foram ampla e exaustivamente explanados pelo recorrente.
Outro absurdo pode-se dizer da aplicação equivocada da Resolução Consu nº 13/1998, que considerou apenas o argumentado pela recorrida (...) esquecendo-se de versar sobre o já não menos propalado artigo da já citada resolução, sendo importante argumentar que o mencionado artigo 2º é exceção e não regra, pois descreve os casos de urgência e emergência, cujo atendimento é apenas ambulatorial, sendo que os casos de atendimento hospitalar urgente ou emergencial, estão descritos no artigo dessa Resolução 13/1998.
(...)
Lembrando mais uma vez ilustres Ministros que o caso sub judice decorre da não cobertura assistencial por parte da recorrida, sob a alegação de falta de cumprimento do período de carência pelo recorrente, acometido de uma apendicite aguda inflamatória, descrita pelo médico assistente, cujo laudo consta dos autos, e onde é descrito o imediato risco de vida do recorrente caso não fosse procedida a cirurgia.
(...)
Por outro lado, embora oCDCC tenha aplicação nos contratos de plano de saúde, neste caso houve a completa ignorância dos artigos466,477 e511, inciso IV eparágrafo 1ºº, II, deste preceito legal, isto equivale a negar-lhes vigência.
(...)
A recusa indevida de assistência médica nos casos de emergência e/ou urgência enseja ressarcimento por danos morais, tanto mais nos casos em que a negativa implique em risco de vida imediato ao paciente, como foi o caso do recorrente.
(...)
A recusa pela recorrida foi indevida, acertada, portanto, a condenação em primeiro grau ao ressarcimento por danos morais, o risco de vida do recorrente era eminente e a cirurgia não só era necessária como inadiável, e em razão dessa recusa, o recorrente experimentou sofrimento não só físico, mas psicológico, passou por situação extremamente angustiante e estressante, situações estas desnecessariamente criadas pela recorrida.
(...)" (fls. 17/26 - grifou-se).

Contudo, a seguradora limitou-se a alegar, nas contrarrazões, que:

"(...) ao lastrear a propositura do presente recurso nas alíneas a e c, do inciso III, do artigo 1045 [sic] daConstituição Federall, duvidosa é a sua fundamentação, pois lançou a sua adequação ao entendimento que melhor lhe convier, se admitido por essa Colenda Câmara.
(...)
Pretende o recorrente ver reformado o v. acórdão de fls., que, por votação unânime, DEU provimento ao recurso de apelação da Seguradora, ora Recorrida, diante da recusa em efetuar reembolso de despesas decorrentes do atendimento em período de carência, eis que não logrou comprovar tratar-se de atendimento de urgência ou emergência.
(...)
Assim, o simples fato de existir vínculo contratual entre as partes não constitui meio hábil a garantir a cobertura securitária irrestrita a Recorrente.
(...)
Logo, obrigar a Seguradora a suportar despesas decorrentes de riscos excluídos do contrato importa em alteração da comutatividade e do equilíbrio necessário entre as partes envolvidas.
(...)
A responsabilidade da Seguradora, repita-se, encontra-se limitada aos riscos expressamente estipulados no Contrato de Seguro Saúde celebrado.
(...)
Os termos da redação são claros, as cláusulas são objetivas, não existindo termos que dependam de interpretação subjetiva.
Verifica-se, portanto, que não há qualquer infringência ao Código de Defesa do Consumidor.
(...)
Com efeito, as condições gerais do contrato firmado, mostram que a cobertura do seguro está submetida a limitações e exclusões de cobertura.
(...)
Portanto, em vista do provimento dado ao referido recurso de apelação, é que pretende a Recorrente seja reformado o acórdão, o que não deve ser admitido, por ser notória questão contratual, já debatida e decidida, de forma que permaneça mantida a decisão proferida, diante de todo o exposto e do que mais vem demonstrar a Recorrida.
(...)" (fls. 52/61)

Ao que se tem, portanto, os óbices sumulares trazidos pela agravante, na hipótese, configuram verdadeira inovação em sede de agravo regimental.

Ora, não tendo impugnado de forma específica os fundamentos do recurso especial diante da incidência dos referidos enunciados sumulares, a pretensão de fazê-lo nesse momento processual encontra óbice na ocorrência da preclusão consumativa.

Nesse sentido:

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇAO DE EXIBIÇAO DE DOCUMENTOS. PRESCRIÇAO. INOVAÇAO RECURSAL. INTERESSE DO CORRENTISTA. CONFIGURAÇAO. PRECEDENTES.
1. É vedado à parte inovar nas razões do agravo regimental, tendo em vista a ocorrência da preclusão como consequência de a questão não ter sido tratada oportunamente em sede de recurso especial.
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o correntista possui interesse de agir na propositura de ação de exibição de documentos - no caso, extratos e contratos bancários -, objetivando, em ação principal, discutir a relação jurídica deles originada.
3. Agravo regimental a que se nega provimento" (AgRg no Ag 1.337.079/PB, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/5/2011, DJe 7/6/2011).

Posto isso, decidiu o Tribunal estadual que:

"(...)
O prazo de carência é cláusula legal e prevista na Lei nº 9.656/98, lei que regulamenta os planos de saúde e que se aplica ao caso em tela, visto que a contratação se deu durante a vigência do referido diploma legal.
Em seu artigo 12 a referida lei prevê a carência de 180 dias para "outros casos", ou seja, outros casos que não antendimento em razão de parto e emergência. Lícita, portanto, a cláusula que prevê a carência de 180 dias para internação e cirurgias.
É fato incontroverso que a internação e cirurgia do apelado se deram durante o período de carência.
Contudo, ainda que presente a situação de risco de vida do autor, não é possível a condenação da seguradora no pagamento do valor desembolsado, visto que a situação de emergência abrange apenas o atendimento no período das 12 primeiras horas, e não internação e cirurgia, nos termos da resolução indicada pela apelante.
Se justa a recusa de reembolso, também impossível a condenação por danos morais.
E não há como reconhecer-se a invalidade de tal cláusula, porque ela encontra-se em conformidade com o diploma legal que regulamenta o contrato em exame.
(...)" (fls. 82/83).

O recurso merece ser conhecido pela divergência.

Com efeito, esta Corte Superior, há muito, firmou-se no sentido de reconhecer que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

A propósito, os seguintes precedentes:

"DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1º/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI.
III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência.
IV - Recurso Especial provido" (REsp 1.055.199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/5/2011, DJe 18/5/2011).
"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA DE PRESTAÇAO JURISDICIONAL - INEXISTÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - COBERTURA DEVIDA - ACÓRDAO RECORRIDO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE - AGRAVO IMPROVIDO" (AgRg no Ag 1.322.204/PA, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 5/10/2010, DJe 20/10/2010).
"CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDAO ESTADUAL. NULIDADE NAO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores.
II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão.
III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.
IV. Recurso especial conhecido em parte e provido" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007).
"Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. - Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. - Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso especial conhecido e provido" (REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005).

Outrossim, quanto aos danos morais, "Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (RESP 907.718/ES, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 20/10/2008).

Com efeito, a orientação jurisprudencial desta Corte reconhece o direito de indenização por dano moral diante da recusa de cobertura para tratamento de saúde em caso de urgência.

Não se trata de mero inadimplemento contratual, que, por si só, não geraria o dever de indenizar. Esse fato repercute intensamente na psique do segurado, tendo em vista este já se encontrar em condição de dor, temendo por sua vida e saúde, gerando, além de enorme desconforto, dificuldades e angústias.

Nesse sentido:

"RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DEFEITO DO PRODUTO - LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - UNIMED DA FEDERAÇAO ORIGINALMENTE CONTRATADA PELO SEGURADO - RECURSO PROVIDO.
1. As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde ofereceram um Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), que será prestado por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica (prestação de serviço).
2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral.
3. Defeituoso o Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), a responsabilidade-legitimidade é da Operadora de Planos de Assistência à Saúde com quem o Segurado o adquiriu (artigo 12 do CDC).
4. Recurso especial provido" (REsp 1.140.107/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/3/2011, DJe 4/4/2011).
"DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECUSA DE CLÍNICA CONVENIADA A PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAMES RADIOLÓGICOS. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. VÍTIMA MENOR. IRRELEVÂNCIA. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE.
- A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes - As crianças, mesmo da mais tenra idade, fazem jus à proteção irrestrita dos direitos da personalidade, entre os quais se inclui o direito à integridade mental, assegurada a indenização pelo dano moral decorrente de sua violação, nos termos dos arts. , X, in fine, da CF e 12, caput, do CC/02.
- Mesmo quando o prejuízo impingido ao menor decorre de uma relação de consumo, o CDC, em seu art. , VI, assegura a efetiva reparação do dano, sem fazer qualquer distinção quanto à condição do consumidor, notadamente sua idade. Ao contrário, o art. da Lei nº 8.078/90 fixa o chamado diálogo de fontes, segundo o qual sempre que uma lei garantir algum direito para o consumidor, ela poderá se somar ao microssistema do CDC, incorporando-se na tutela especial e tendo a mesma preferência no trato da relação de consumo.
- Ainda que tenha uma percepção diferente do mundo e uma maneira peculiar de se expressar, a criança não permanece alheia à realidade que a cerca, estando igualmente sujeita a sentimentos como o medo, a aflição e a angústia.
- Na hipótese específica dos autos, não cabe dúvida de que a recorrente, então com apenas três anos de idade, foi submetida a elevada carga emocional. Mesmo sem noção exata do que se passava, é certo que percebeu e compartilhou da agonia de sua mãe tentando, por diversas vezes, sem êxito, conseguir que sua filha fosse atendida por clínica credenciada ao seu plano de saúde, que reiteradas vezes se recusou a realizar os exames que ofereceriam um diagnóstico preciso da doença que acometia a criança.
Recurso especial provido" (REsp 1.037.759/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/2/2010, DJe 5/3/2010).
"AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇAO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. CORREÇAO MONETÁRIA. JUROS MORATÓRIOS. SÚMULAS STF/282 E 356. DECISAO AGRAVADA. MANUTENÇAO.
I. Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.
II. É possível a intervenção desta Corte para reduzir ou aumentar o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o quantum arbitrado pelo Acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.
III. Os dispositivos apontados como violados não foram objeto de debate no Acórdão recorrido, tampouco foram interpostos Embargos de Declaração para suprir eventual omissão, de modo que, ausente está o necessário prequestionamento, incidem as Súmulas STF/282 e 356.
Agravo Regimental improvido" (AgRg no REsp 1.229.872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/5/2011, DJe 1º/7/2011).
"Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral.
- Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.
- Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
Recurso especial conhecido e provido" (REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005 - grifou-se).

Em vista do exposto, nego provimento ao agravo regimental.

É o voto.


Documento: 21270725 RELATÓRIO E VOTO
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/21557290/agravo-regimental-no-agravo-de-instrumento-agrg-no-ag-845103-sp-2006-0275256-8-stj/relatorio-e-voto-21557292

Informações relacionadas

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
Jurisprudênciahá 4 anos

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - APELAÇÃO: APL 0247317-12.2017.8.19.0001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 19 VARA CIVEL

COAD
Notíciashá 10 anos

Recusa em atendimento médico: aplicabilidade do CDC é possível?

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: 0735492-11.2021.8.07.0000 DF 0735492-11.2021.8.07.0000

Tribunal de Justiça do Ceará
Jurisprudênciahá 4 anos

Tribunal de Justiça do Ceará TJ-CE - Agravo Regimental: AGR 0620952-16.2017.8.06.0000 CE 0620952-16.2017.8.06.0000

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 10 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 962980 SP 2007/0144835-5