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26 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL : AREsp 0029902-98.2010.8.26.0114 SP 2017/0332903-0

Superior Tribunal de Justiça
há 4 anos
Detalhes da Jurisprudência
Publicação
DJ 22/02/2018
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1236879_c4e1f.pdf
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.236.879 - SP (2017/0332903-0) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE AGRAVANTE : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS : DAGOBERTO SILVERIO DA SILVA E OUTRO (S) - SP083631 TIAGO ASSUNÇÃO RAMOS BONIZI - SP270806 RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836 AGRAVANTE : UNIMED DE ARARAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS : RICARDO SORDI MARCHI E OUTRO (S) - SP154127 LUCIANA CAMPREGHER DOBLAS BARONI - SP250474 AGRAVADO : JULIANA CARDOSO PONTES ADVOGADOS : GERALDO FONSECA DE BARROS NETO - SP206438 RODOLPHO VANNUCCI E OUTRO (S) - SP217402 AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR UNIMED CAMPINAS, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED DE ARARAS, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL E FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL DE UNIMED DE ARARAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, JULGANDO PREJUDICADO O APELO EXTREMO DE UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. DECISÃO Juliana Cardoso Pontes ajuizou ação em desfavor de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed de Araras Cooperativa de Trabalho Médico buscando compelir as rés a custearem cirurgia bucomaxilofacial prescrita por profissional não credenciado, além de indenização por danos morais. Os pedidos foram julgados improcedentes por entender o magistrado sentenciante que o plano de saúde deve ser obrigado a custear procedimentos médico-hospitalares apenas com médicos credenciados, bem como em razão da ausência de descumprimento de cláusula contratual. Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação, que foi provido parcialmente para condenar as rés a custearam o procedimento perquirido, além do pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 286): CONTRARRAZÕES - Ilegitimidade passiva - Entendimento reiterado deste Egrégio Tribunal de que as cooperativas, mesmo sendo autônomas, são vinculadas, constituindo uma entidade única que é evidenciada pelo uso do mesmo nome e do mesmo logotipo - Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais - Negativa de cobertura de cirurgia ortognática, sob a alegação de não credenciamento do médico - Improcedência da demanda - Inconformismo da autora - Acolhimento parcial - Negativa abusiva de custeio, nos termos do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor - Obrigação legal de as rés prestarem assistência à saúde, garantindo o direito de a consumidora escolher seu médico, ainda que não conveniado, desde que pague os honorários do profissional - Inteligência do art. , inc. I, da Lei n. 9.656/1998 e do art. , inc. VI, da Resolução n. 8 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) - Precedentes deste Tribunal - Dano moral configurado - Quantum indenizatório fixado em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade - Sentença reformada. Preliminar rejeitada e recurso provido em parte. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados. Daí o recurso especial das duas rés, ambos fundamentados nas alíneas a e c do permissivo constitucional. Unimed de Araras - Cooperativa de Trabalho Médico alega, primeiramente, violação dos arts. 458 e 535, II, do CPC/1973 (arts. 489 e 1.022, II do CPC/2015). Afirma, para tanto, que o Tribunal de origem não se pronunciou sobre o fato "de que o profissional indicado para a realização do procedimento não era cooperado da recorrente" (e-STJ, fl. 330). Acrescenta que foi invocado precedente sem identificar seus fundamentos determinantes, mas apenas o número do processo, o que evidencia a falta de fundamentação do julgado atacado. Sustenta, de outro lado, ofensa aos arts. 51, IV e § 1º, I, II e III, e 54, § 4º, do CDC; e 16, VI e X, e 35-C da Lei 9.656/1998, afirmando que não pode ser compelida a custear procedimento a ser realizado por profissional não cooperado quando dispunha, em sua rede, de profissional apto a realizar o procedimento com a mesma qualidade técnica, até mesmo porque a cláusula contratual que dispõe essa limitação "sempre esteve bem exposta no contrato, sendo, inclusive, de fácil compreensão pelo consumidor", não podendo ser considerada abusiva (e-STJ, fl. 334). Acrescenta que "a única exceção feita em lei que, em tese, teria o condão de obrigar a recorrente a ignorar a cláusula limitativa e impor-lhe a obrigatoriedade no custeio do procedimento vindicado sem limite algum, seria a hipótese de ocorrência de questão que implicasse urgência ou emergência", o que não ocorreu no caso (e-STJ, fl. 340). Aduz, ademais, infringência aos arts. 113, 188, 422, 884 e 927 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial, porquanto não foi respeitado o princípio da boa-fé contratual, tampouco houve o cometimento por parte da recorrente de qualquer ato que possa ser considerado ilícito ou que tenha causado dano passível de ressarcimento, pugnando pela improcedência da ação. Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico, de sua vez, afirma a contrariedade aos arts. 3º e 4º da Lei 5.764/1971; 2º, § 2º, da CLT; 28 do CDC; 278 da Lei 6.404/1976; e 265 do CC, por inexistir responsabilidade solidária entre as cooperativas Unimed, pelo fato do produto, já que se são independentes entre si, tendo cada qual sua administração própria; ao art. 12 do CDC, além de dissídio jurisprudencial, uma vez que a responsabilidade pelo fato do produto é da administradora de benefícios e da cooperativa Unimed com quem a recorrida efetivamente contratou; e aos arts. 186 e 927 do CC, porquanto não praticou nenhum ilícito indenizável a justificar a sua condenação solidária ao pagamento de indenização por danos morais, já que a negativa de cobertura do procedimento pleiteado foi de responsabilidade da Unimed de Araras (e-STJ, fl. 377). Os apelos foram ambos inadmitidos, o que ensejou a interposição de agravo em recurso especial, tanto por Unimed de Araras, quanto por Unimed Campinas. Não foi apresentada contraminuta, conforme certificado à fl. 493 (e-STJ). Brevemente relatado, decido. Primeiramente, afasto a aventada inexistência de solidariedade entre as cooperativas Unimed, suscitada pela Unimed Campinas, Cooperativa de Trabalho Médico. Isso porque esta Corte Superior de Justiça já decidiu que todas as empresas operadoras desse grupo "podem ser acionadas para responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer uma delas" (REsp 1.377.899/SP, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 11/2/2015). Ademais, o órgão julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão, como ocorreu no caso. Assim, o acórdão atacado não padece de omissão, tampouco de falta de fundamentação, sendo certo que eventual precedente invocado como fundamento do julgado apenas corrobora as razões do convencimento do julgador e, por isso mesmo, a transcrição apenas dos números dos julgados, sem o seu respectivo conteúdo não lhe retira a motivação já existente. Entretanto, no que tange ao custeio do tratamento por médico não credenciado e da indenização por danos morais, assiste razão à Unimed de Araras - Cooperativa de Trabalho Médico, o que, de resto, acaba por tornar prejudicado o apelo extremo interposto por Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico. Com efeito, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado. (AgInt no AREsp 899.650/CE, Relator o Ministro Raul Araújo, DJe de 27/4/2017). Daí que, nos casos em que o quadro clínico enseja intervenção cirúrgica de urgência, por exemplo, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, pode responsabilizar-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. A recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde em tais situações gera danos indenizáveis. Assim, fora dessas situações, a recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva. A hipótese dos autos, porém, não se tratou de urgência médica. Do mesmo modo, o plano de saúde não se recusou a providenciar a cirurgia requerida, mas, somente, o custeio de procedimento a ser realizado por profissional particular. Além disso, não há como reconhecer o direito da recorrida em ser reembolsada pelas despesas hospitalares excluídos, especificamente, os honorários médicos, porque o acórdão - e também a sentença - não deixou estanque de dúvidas se o hospital seria conveniado, mesmo que o médico fosse particular. Nesse ponto, a sentença indica justamente o contrário ao afirmar que "não existem nos autos provas que atestem a falta de capacidade dos médicos indicados pela requerida ou falta de estrutura de hospitais e clínicas cuja área de atuação compreenda o âmbito de atuação da requerida Unimed Araras, restando, portanto, isolada a argumentação da requerente nesse sentido" (e-STJ, fl. 1.226). A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade. Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, far-se-ia necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como proceder à interpretação de cláusulas contratuais, o que é defeso a esta Corte Superior ante o teor das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 964.617/SC, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 1º/12/2016) Ante o exposto, conheço do agravo de Unimed de Araras, Cooperativa de Trabalho Médico para dar parcial provimento ao recurso especial e, restabelecendo a sentença de primeiro grau, julgar improcedente a ação. Por consequência, julgo prejudicado o recurso de Unimed Campinas, Cooperativa de Trabalho Médico. Ônus sucumbenciais tal como fixados na decisão de primeiro grau. Publique-se. Brasília/DF, 02 de fevereiro de 2018. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator
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