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8 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 5 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MARCO BUZZI

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1119629_1859b.pdf
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Decisão Monocrática

Superior Tribunal de Justiça

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.119.629 - MG (2017/0142254-4)

RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI

AGRAVANTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : FLÁVIA ALMEIDA MOURA DI LATELLA - MG109730 MARCELO TOSTES DE CASTRO MAIA E OUTRO(S) -MG063440N

AGRAVADO : MARIA DE FATIMA COURI GAMONAL

ADVOGADOS : MARCO AURÉLIO DO VALE - MG110710 MEIRE MATOS VALE - MG089111N

DECISÃO

Trata-se de agravo (art. 1.042 do NCPC) interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO impugnando decisão que negou seguimento ao recurso especial, manejado com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional.

O apelo extremo desafia acórdão, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, assim ementado (fl. 373, e-STJ):

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC - RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL COMPENSÁVEL - PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE CÂNCER - ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA.

-De acordo com a Súmula 469, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, 'aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde'.

-"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedara quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. (...) Assim, no caso, não havendo exclusão do câncer na apólice do autor, não há como impedir a cobertura do seguro para o tratamento por quimioterapia em regime ambulatoríal ou de internação". (STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, 02/04/2007).

- "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, 26/02/2016).

- A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de

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aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Precedentes: Resp 657.717/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; REsp 341.528/MA, Quarta Turma, Rel. Min. Barros Monteiro, DJ 09/05/2005; REsp 880.035/PR, Quarta Turma, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ 18/12/2006; AgRg no Ag 846.077/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ 18/06/2007 AgRg no Ag 520.390/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 05/04/2004.

- Recurso não provido.

Nas razões do especial, a recorrente alegou que o acórdão impugnado incorrera em violação dos arts. 1.º, 3.º, e 4.º, inciso III, da Lei 9.961/00; 10, § 4.º, da Lei 9.656/98; 6.º da Lei 12.376/10, 186 e 188, I, do CC.

Argumentou, em síntese, que a recorrida solicitou procedimento não previsto no rol da ANS, sendo lícita a negativa da cobertura pleiteada, e indevida a indenização por danos morais.

Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, ante a incidência das Súmulas 83, 5 e 7/STJ.

Irresignada (fls. 456-473, e-STJ), aduz a agravante que o reclamo merece trânsito, refutando os retrocitados óbices de admissibilidade.

Contraminuta às fls. 476-484 (e-STJ).

É o relatório. Decido.

A irresignação não merece prosperar, devendo ser mantida a inadmissão do recurso especial.

1. Inicialmente, convém destacar que, embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor . Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/04/2012, DJe 20/04/2012). Na mesma esteira: AgRg no Ag 1.226.643/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 05/04/2011, DJe 12/04/2011 e REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008.

Ademais, a Súmula 469/STJ é no sentido de que: "Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Nesse contexto, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar .

Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem concluiu pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em apreço, bem assim pela abusividade

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das cláusulas que excluíam da cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de enfermidade grave, conforme se depreende da leitura do seguinte excerto do acórdão impugnado:

Primeiramente deve-se mencionar que a apelada celebrou com a Apelante contrato para a prestação de serviços médicos e hospitalares em 01/01/2014 (fls. 21/57).

Verifica-se que no contrato celebrado entre as partes, não há a exclusão de que o câncer, doença que acomete a Apelada, não estaria abrangido da cobertura médico-hospitalar (cláusula nona - fls. 44/46).

Em que pese estar previsto no referido contrato uma série de serviços que estariam excluídos e não assegurados pelo negócio jurídico firmado entre as partes, deve-se levar em consideração de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos médicos necessários ao bom êxito para a cura da enfermidade cuja cobertura não foi expressamente excluída pelo contrato. (fls. 376-377, e-STJ).

A título ilustrativo, confiram-se as ementas dos seguintes precedentes:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - SEGURO DE SAÚDE - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO DE COLOCAÇÃO DE STENT, NÃO É PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MAS APENAS UM PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE PRÓTESE - EXCLUSÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO DA COBERTURA SECURITÁRIA - INOVAÇÃO RECURSAL - ANÁLISE NESTA FASE PROCESSUAL - IMPOSSIBILIDADE - CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9656/98 - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA -ANGIOPLASTIA CORONARIANA - COLOCAÇÃO DE STENT -POSSIBILIDADE - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO CUSTEIO OU DO RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE -DANO MORAL - OCORRÊNCIA - ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE - RECURSO IMPROVIDO. (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/04/2012, DJe 20/04/2012).

CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APÓLICE DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DO VALOR DE COBERTURA DO TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que estabelece limitação de valor para o custeio de despesas com tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar.

2. O sistema normativo vigente permite às seguradoras fazer constar da apólice de plano de saúde privado cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados com o objeto da contratação, de modo a responder pelos riscos somente na extensão contratada. Essas cláusulas meramente

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limitativas de riscos extensivos ou adicionais relacionados com o objeto do contrato não se confundem, porém, com cláusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação, as quais são abusivas.

3. Na espécie, a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia que acometeu a segurada. Todavia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduziu os efeitos jurídicos dessa cobertura, ao estabelecer um valor máximo para as despesas hospitalares, tornando, assim, inócuo o próprio objeto do contrato.

4. A cláusula em discussão não é meramente limitativa de extensão de risco, mas abusiva, porque excludente da própria essência do risco assumido, devendo ser decretada sua nulidade.

5. É de rigor o provimento do recurso especial, com a procedência da ação e a improcedência da reconvenção, o que implica a condenação da seguradora ao pagamento das mencionadas despesas médico-hospitalares, a título de danos materiais, e dos danos morais decorrentes da injusta e abusiva recusa de cobertura securitária, que causa aflição ao segurado.

6. Recurso especial provido. (REsp 735.750/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/02/2012, DJe 16/02/2012).

Na hipótese ora em foco, a operadora de plano de saúde recusou-se, indevidamente, a proceder autorização e custeio de procedimento médico justificado por especialista em razão da situação gravissíma (tumor na hipófise), inclusive com a utilização do material intitulado 'aparelho neuronavegador eletromagnético', indispensável ao êxito do tratamento de beneficiária portadora de câncer, havendo, incontroversamente, cobertura contratual para a patologia (fl.385, e-STJ), razão pela qual o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a orientação jurisprudencial desta Corte.

Inarredável a incidência da Súmula 83/STJ.

2 . Quanto à alegação de ausência de configuração de dano moral, igualmente não prospera o reclamo.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

2.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 148.113/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 26/06/2012, DJe 29/06/2012).

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RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.

2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00.

3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância para a ação.

4. Recurso especial provido. (REsp 1.235.714/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE MULTA. (...)

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa.

(AgRg no Ag 1.318.727/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012).

Assim, revela-se inarredável a incidência da Súmula 83/STJ à espécie.

3. Do exposto, nego provimento ao agravo.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília (DF), 1º de fevereiro de 2018.

MINISTRO MARCO BUZZI

Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/549106354/agravo-em-recurso-especial-aresp-1119629-mg-2017-0142254-4/decisao-monocratica-549106374

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