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12 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX CE 2018/XXXXX-8

Superior Tribunal de Justiça
há 4 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1743598_eb9de.pdf
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Decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 1.743.598 - CE (2018/XXXXX-8) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE RECORRENTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS : IGOR MACEDO FACO - CE016470 ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663 IGOR MARCELO MARREIRO - CE022757 PATRÍCIA TAVARES DE VASCONCELOS - CE025615 MARILIA SINIMBUH PINHEIRO DE SOUZA E OUTRO (S) - CE032606 RECORRIDO : KAMYLLE RIBEIRO MAGALHÃES ADVOGADOS : FRANCISCO CHAGAS CIDRAO ROCHA - CE006477 VICENTE JOSÉ DA SILVA NETO E OUTRO (S) - PB006477 RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. JUSTIFICATIVA INSUFICIENTE. EXCEPCIONALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO Hapvida Assistência Médica Ltda. interpôs recurso especial, fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Ceará, assim ementado (e-STJ, fls. 162-163): EMENTA: CDC E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ E PARTO PREMATURO. RECUSA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM CARÊNCIA DE 300 DIAS. RISCO PARA A SAÚDE E INTEGRIDADE DA PARTURIENTE E DO RECÉM NASCIDO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO NÃO SUPERIOR A 24 HORAS. ARTIGO 12 E 35-C DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO DE CUSTEIO PARA INTERNAÇÃO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. APELO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1 É legítima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência e emergência decorrente de circunstâncias graves e impostergáveis, que se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. 2 - Ao parto prematuro, em função da sua urgência e periculosidade à vida da gestante e seu bebê, não se aplica o prazo de 300 dias de carência previsto no contrato celebrado entre as partes. 3 - Não há como prever um parto prematuro, pois decorre de complicações inesperadas no processo gestacional. Ademais, é algo completamente indesejado e perigoso à saúde da mãe e criança, sendo, justamente por essas razões, considerado um procedimento de urgência pela própria ANS. 4 - Nos contratos de planos ou seguros de saúde deve prevalecer a proibição de previsão de prazo de carência superior a 24h (vinte e quatro horas) para as hipóteses de urgência ou emergência, nos termos do artigo 12 e 35-C da Lei nº 9.656 /98. 5 - No caso em tela, observa-se dos autos que a parte autora teve que ser internada, no dia 18/09/2010, no Hospital Antônio Prudente, nossocônio credenciado da operadora de saúde recorrente, em decorrência de situação de emergência, oriundo de grave e intenso sangramento quando em estado gravídico, onde recebeu os primeiros atendimentos. Aliás os exames e a requisição de internação de fls. 12-19 confirmam que o quadro era de emergência. 6. Entretanto, ante a possibilidade de realização de parto prematuro, e tendo em vista que o prazo de carência ainda não estava cumprido, a recorrente teria requerido como condição para manutenção do atendimento a apresentação de cheque no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Em razão da insuficiência de recursos financeiros transferiu-se para o Hospital Cesar Cals, onde recebeu o tratamento médico de que necessitava, local que, no dia 10/10/2010, deu luz ao seu filho. 7. Os fatos narrados não foram rebatidos pela recorrente, ao contrário, apenas se limita a argumentar que prestou serviços, bem como que não houve negativa por parte da Hapvida, posto que houve o pronto atendimento, bem como que não restou demonstrado o quadro de urgência, uma vez que o filho da promovente somente veio a nascer 22 dias depois do atendimento. 8. Os documentos colhidos nos fólios são claros e evidenciam a necessidade da internação médica de emergância, bem como o posterior parto de urgêncial a qual a autora se submeteu no Hospital Cesar Cals. 9. Tal atitude antijurídica, diante das peculiaridades que o caso se reveste, inconteste, gerou efetivo abalo psicológico passível de indenização à requerente, grávida, preste a ter um parto prematuro, quando recebeu a notícia da falta de cobertura do plano, tendo a preocupação evitável de pensar em como arcar com as despesas médicas e hospitalares pela via particular. 10. O valor da indenização tem por finalidade impor o fato desestimulante ou sancionatório para a ausência de prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com a autora, sendo cabível a manutenção do valor fixado na sentença recorrida em R$ 10.000,00 (dez mil reais), posto aplicou e observou no caso os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 11. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. Nas razões do recurso, a recorrente alega violação aos arts. 186, 422 e 927 do Código Civil; 46 e 54, §§ 3º e , do CDC; e 12, V, e 35-C, II, da Lei 9.656/1998. Afirma, para tanto, que "não há vedação quanto à existência de cláusulas limitadoras do direito do consumidor, bastante que estas não sejam contrárias ao cerne do contrato e estejam redigidas claramente", o que foi observado no contrato firmado entre as partes (e-STJ, fl. 188). Acrescenta que "a usuária recebeu pleno atendimento e que em momento algum houve requisição para parto na rede credenciada", além de ressaltar que não havia sido "cumprido o prazo carencial necessário à cobertura de parto a termo (300 dias)" (e-STJ, fl. 189). Acentua que "a adesão se dera em 7/1/2010, quando a usuária já sabia estar grávida, portanto, só poderia exigir a cobertura do parto após o dia 7/12/2010, mas o atendimento relatado se deu em 18/9/2010", não havendo nenhuma ilegalidade na recusa de internação da recorrente (e-STJ, fl. 189). Sustenta, ainda, que não ficou caracterizada situação de urgência no momento em que a recorrida foi atendida na rede credenciada, já que "o atendimento na rede credenciada se deu em 18/9/2010 e o nascimento [...] se deu já em 10/10/2010: 22 dias depois" (e-STJ, fl. 191), de modo que "não havia urgência para que a carência de parto (300 dias) fosse afastada" (e-STJ, fl. 191). Requer a reforma do julgado para que seja julgada improcedente a ação. Sem contrarrazões. Admitido o apelo extremo, os autos ascenderam a esta Corte. Brevemente relatado, decido. Extrai-se dos autos que Kamylle Ribeiro Magalhães ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda., sob a alegação de ter-lhe sido recusado atendimento médico no Hospital Antônio Prudente, credenciado à operadora de saúde da recorrente, por não ter sido cumprido o prazo de carência, apesar de necessitar de internação médica em virtude de intenso sangramento ocorrido durante a gestação. A ação foi julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Concluiu o magistrado sentenciante que a recusa injustificada ao atendimento médico de emergência violou de modo inequívoco direito fundamental da parte autora, aduzindo, para tanto, que: Em análise de forma objetiva ao caso concreto lançado pelas partes nos autos, verifico que a promovente realmente teve de ser internado em decorrência de situação de emergência, oriundo de grave e intenso sangramento quando em estado gravídico. Aliás os exames e a requisição de internação confirmam que o quadro era de emergência, por isso que a autora teve de submeter-se ao devido atendimento médico, recorrendo ao âmbito judicial para obter a ordem possibilitando a sua internação a fim de que recebesse o tratamento médico adequado. Assim, havendo situação de emergência ou urgência, a consumidora autora deveria receber a cobertura do plano de saúde, pois a Lei nº 9.656/98 prevê que em casos que tais o prazo carencial é de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 (cento e oitenta) dias, não havendo, a meu ver, que se falar em cumprimento de período carencial pretendido pela promovida. (e-STJ, fl. 124) A sentença foi mantida pelo Tribunal local, sob os seguintes fundamentos: No caso em tela, observa-se dos autos que a parte autora teve que ser internada, no dia 18/09/2010, no Hospital Antônio Prudente, nossocônio credenciado da operadora de saúde recorrente, em decorrência de situação de emergência, oriundo de grave e intenso sangramento quando em estado gravídico, onde recebeu os primeiros atendimentos. Aliás os exames e a requisição de internação de fls. 12-19 confirmam que o quadro era de emergência (parto prematuro - amniorrexa prematura - rotura prematura de membranas amnióticas ou RPMO é definida como rotura espontânea das membranas amnióticas após 20ª semanas de gravidez e antes do início do trabalho de parto fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Amniorrexe_prematura). Entretanto, ante a possibilidade de realização de parto prematuro, e tendo em vista que o prazo de carência ainda não estava cumprido, a recorrente teria requerido como condição para manutenção do atendimento a apresentação de cheque no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Em razão da insuficiência de recursos financeiros transferiu-se para o Hospital Cesar Cals, onde recebeu o tratamento médico de que necessitava, local que no dia 10/10/2010 deu luz ao seu filho. Os fatos narrados não foram rebatidos pela recorrente, ao contrário, apenas se limita a argumentar que prestou serviços, bem como que não houve negativa por parte da Hapvida, posto que houve o pronto atendimento, bem como que não restou demonstrado o quadro de urgência, posto que o filho da promovente somente veio a nascer 22 dias depois do atendimento. Os documentos colhidos nos fólios às fls. 12-19 são claros e evidenciam a necessidade da internação médica de emergência, bem como o posterior parto de urgencial a qual a autora se submeteu no Hospital Cesar Cals. In casu, ao julgar procedente o pedido autoral, o d. Magistrado de Piso, agiu corretamente, posto que caracterizado o quadro de urgência e emergência. Assim, não há o que se falar em imposição de carência contratual de 300 (trezentos) dias. Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, incluindo-se na última hipótese as situações resultantes de complicações na gestação. É que o parto prematuro é situação de urgência, que suplanta os prazos requeridos de carência. Ora, não pode a operadora de plano de saúde, tratando-se de procedimento de urgência e emergência, ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais referentes ao período de carência se, nos termos do artigo 12, inciso V, letra C, da Lei n. 9.656/98, tem o "prazo máximo de vinte e quatro horas", devendo, ao contrário, concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade pelo seu parceiro contratual. (e-STJ, fls. 169-170 - sem grifos no original) De todo o exposto, extraem-se algumas premissas fáticas incontroversas, as quais devem ser destacadas para a análise do caso: a existência de exames e requisição de internação confirmando que o quadro da autora era de emergência (parto prematuro) e a recusa de atendimento médico por parte do hospital credenciado, tendo em vista o não cumprimento do prazo de carência. Assim, não merece acolhida a alegação da ora recorrente de que não teria ficado caracterizada a situação de emergência no momento em que a recorrida foi atendida na rede credenciada, por ter o nascimento da criança se dado somente 22 dias após o atendimento na rede credenciada. Isso porque o fato de o parto ter ocorrido em momento posterior ao atendimento na rede credenciada não desconfigura a situação de emergência bem delineada nos autos, cerne da questão que se coloca. Por oportuno, cabe registrar que, após a recusa de atendimento no hospital credenciado, a autora foi transferida para o Hospital Público Cesar Cals, onde ficou internada até dar à luz seu filho. Com efeito, consoante destacado pela Corte local, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998, "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, incluindo-se na última hipótese as situações resultantes de complicações na gestação". Daí que a orientação do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual "a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" ( AgInt no AREsp 892.340/SP, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 16/8/2016). Nesse sentido, ainda: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 2. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no REsp 1.255.885/RS, Relator o Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5ª Região, DJe de 9/2/2018) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" ( AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016) Ademais, segundo a firme jurisprudência do STJ, a recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento emergencial, tal como se deu no caso, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão do potencial agravamento da situação tanto física quanto psicológica da beneficiária. Corroboram esse entendimento os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 872.156/CE, Relator o Ministro Raul Araújo, DJe de 20/3/2017 - sem grifo no original) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em patamar razoável, de modo a preservar a dupla finalidade da condenação, qual seja, a de punir o ato ilícito cometido e a de reparar o sofrimento experimentado pela vítima, consideradas as peculiaridades subjetivas do feito. 3. No caso, a indenização foi arbitrada de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser mantida. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 987.178/SC, Relator o Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 17/11/2016) Torna-se imperiosa, portanto, a incidência da Súmula 83/STJ. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor do advogado da parte recorrida em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Brasília/DF, 08 de junho de 2018. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator
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