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19 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp XXXXX SP 2018/XXXXX-8

Superior Tribunal de Justiça
há 4 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1268136_702a7.pdf
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.268.136 - SP (2018/XXXXX-8) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO AGRAVANTE : HEITOR SEYTI HAYASHI REPR. POR : HIROKO HAYASHI AGRAVANTE : SIMONE SATIE HAYASHI ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA - SP147954 SARA FERREIRA DE OLIVEIRA E OUTRO (S) - SP339927 AGRAVADO : CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE VIDA E PREVIDÊNCIA ADVOGADO : ALESSANDRA DE ALMEIDA FIGUEIREDO E OUTRO (S) - SP237754 DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por HEITOR SEYTI HAYASHI contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado (fls. 240-241): RECURSO - Apelação Exposição de motivos para a reforma da sentença, satisfazendo os requisitos do art. 932, III, do novo CPC, bem como alegada infringência ao disposto inciso IV do mesmo artigo, por se tratar de apelo que confronta - Súmula desta Corte - Conhecimento do apelo - Possibilidade Preliminar rejeitada - Recurso parcialmente provido. PETIÇÃO INICIAL - Ação em que se visa à cobertura total do tratamento, assegurando-se ao segurado a isenção dos custos da terapia, tanto a já realizada quanto aquela que venha necessitar, no caso de nova internação Pedido genérico - Não ocorrência - Inépcia - Não configuração - Preliminar rejeitada - Recurso parcialmente provido. COMPETÊNCIA - Existência de outro feito, com as mesmas partes, mas sem identidade da causa de pedir e dos pedidos - Conexão - Não caracterização - Preliminar rejeitada - Recurso parcialmente provido. INTERESSE PROCESSUAL - Alegação de não ter haver negativa de reembolso - Emissão de nota fiscal para cobrança das despesas hospitalares, estando, os autores na iminência de sofrerem cobrança e as consequências dela advindas Interesse de agir - Presença - Preliminar rejeitada - Recurso parcialmente provido. CONTRATO - Prestação de serviços - Plano de saúde - Atendimento prestado em hospital pertencente à rede credenciada, porém em caráter particular, estando, o segurado ciente disto - Cobertura da terapia em sua totalidade - Hipótese de descabimento - Custeio que deve de ocorrer nos limites contratuais - Negativa de cobertura de exames e procedimentos conexos à moléstia. Inadmissibilidade - Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá- la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmula nº 102)- Imposição à seguradora das despesas com o acompanhante do segurado, que conta com mais de 60 (sessenta) anos - Admissibilidade Inteligência do art. 22, VII, b, da RN 387 da ANS - Recurso parcialmente provido. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (fls. 257-261). Nas razões do recurso especial, aponta a parte recorrente, inicialmente, ofensa ao artigo 1.022, II do Código de Processo Civil, e ainda aos artigos , inciso I e 12, inciso II, alíneas a, b, c, d e e, todos da Lei n. 9.656/1998; artigo 39, inciso II do Código de Defesa do Consumidor; artigo 884 do Código Civil. Sustenta, em síntese: (a) nulidade do acórdão recorrido, pois, não obstante a oposição de embargos de declaração, o Tribunal estadual teria se omitido quanto à fundamentação de questões alegadas em sede de Apelação, e posteriormente reiteradas em Embargos de Declaração, no que diz respeito aos artigos , inciso I e 12, inciso II, alíneas a, b, c, d e e, todos da Lei n. 9656/98, artigo 39, inciso II do Código de Defesa do Consumidor e 884 do Código Civil; (b) negativa de vigência aos artigos acima indicados no item a ante a recusa injustificada de cobertura das despesas relativas ao atendimento médico de beneficiário do plano de saúde operado pela recorrida. Contrarrazões ao recurso especial às fls. 292-300. É o relatório. DECIDO. 2. A irresignação não prospera. 3. Inicialmente, observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 4. O inconformismo da recorrente decorre de que parte das despesas incorridas, no valor de R$ 29.869,63 (vinte e nove mil, oitocentos e sessenta e nove reais e sessenta e três centavos), realizadas em hospital credenciado pela operadora do plano de saúde, foi 'glosada' ou não ressarcida, em razão de ausência de cobertura contratual. Sobre a questão suscitada, assim se manifestou o Tribunal de origem (fls. 243-247): No mérito, o recurso merece parcial provimento. A presente demanda cinge-se à imposição à apelante do custeio do procedimento realizado pelo apelado, em hospital que faz parte da sua rede credenciada, mas cujo ingresso do segurado ocorreu de forma particular. Ainda que já tenha decidido no sentido de que a cobertura total de terapia, realizada em hospital pertencente à rede referenciada da seguradora, é obrigatória, independentemente de ser, o atendimento eletivo ou urgente, a hipótese sob análise destoa de decisões anteriores. Isso porque há documentos que demonstram que o apelado ingressou no nosocômio sem que fosse pelo convênio (fls. 39 e 42/46), tendo ciência de que estava sendo atendido em caráter particular, como já dito. Fato incontroverso, no entanto, é que o hospital é credenciado da demandada. Sendo assim, razoável seja, a terapia, acobertada, devendo, a apelante, responder por todas as despesas, sem limitação de quantidade, no caso de sessões de fonoaudiologia ou qualquer outra que possua restrição ao ano, observados os limites do contrato. O mesmo se diga das despesas do acompanhante do idoso, as quais também deverão de observar os limites contratuais, sendo, o seu acobertamento, garantido pela Resolução Normativa RN nº 387 da ANS, art. 22, VII, b1. (...) Quanto aos exames e procedimentos dos quais o paciente necessita em virtude da moléstia, devem de ser cobertos em sua totalidade, tudo a ser apurado quando da liquidação da sentença, não cabendo à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada. (...) Sendo assim, não cabe à operadora estabelecer a terapia a ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto. Anota-se que, ainda que a recusa esteja embasada em Resolução, a negativa é descabida, tendo em vista que não pode uma norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta. Entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios necessários à recuperação/manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida, previsto na Carta Maior, e que deve prevalecer sobre qualquer outro. Ademais, trata-se de matéria que já se encontra sumulada por esta Corte: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Tendo, os apelados, decaído de menor parte de seus pedidos, ficam mantidos os ônus sucumbenciais fixados pelo Juiz monocrático, considerando-se o parcial provimento deste recurso. No presente caso, a conclusão a que chegou o Tribunal a quo, foi de que as despesas 'glosadas' foram realizadas pela parte recorrida em atendimento de caráter particular, apesar de o atendimento ter sido prestado em hospital integrante da rede credenciada da recorrente. Nesse contexto, qualquer conclusão em sentido contrário ao que foi decidido pelo Tribunal local demandaria, necessariamente, novo exame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência incompatível com a via estreita do recurso especial. Incidência, portanto, das Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. Ante o exposto, nego provimento ao agravo. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 21 de junho de 2018. Ministro Luis Felipe Salomão Relator
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