jusbrasil.com.br
18 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Superior Tribunal de Justiça
há 4 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

T4 - QUARTA TURMA

Publicação

Julgamento

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Inteiro TeorSTJ_AGINT-ARESP_1268136_dc8c9.pdf
Certidão de JulgamentoSTJ_AGINT-ARESP_1268136_ef6f8.pdf
Relatório e VotoSTJ_AGINT-ARESP_1268136_ec867.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Relatório e Voto

Superior Tribunal de Justiça
Revista Eletrônica de Jurisprudência
  Brasília-DF, 07 de fevereiro de 2001 AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.268.136 - SP (2018⁄0068667-8)   RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO AGRAVANTE : HEITOR SEYTI HAYASHI REPR. POR : HIROKO HAYASHI AGRAVANTE : SIMONE SATIE HAYASHI ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA  - SP147954   SARA FERREIRA DE OLIVEIRA E OUTRO(S) - SP339927 AGRAVADO  : CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE VIDA E PREVIDÊNCIA ADVOGADO : ALESSANDRA DE ALMEIDA FIGUEIREDO E OUTRO(S) - SP237754   RELATÓRIO  

O SENHOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):

1. Cuida-se de agravo interno interposto por HEITOR SEYTI HAYASHI E OUTRA, contra decisão deste relator, às fls. 333-336, que negou provimento ao agravo no recurso especial, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, que reformou em parte a sentença primeva, condenando a agravada a custear as despesas hospitalares, nos limites do contrato, 'glosando' parte os valores relativos ao atendimento médico-hospitalares realizados pelo recorrente perante hospital integrante da rede credenciada, por entender que “o apelado ingressou no nosocômio sem que fosse pelo convênio (fls. 39 e 42⁄46), tendo ciência de que estava sendo atendido em caráter particular...” [fl. 243].

Inicialmente, não se vislumbrou a ocorrência de omissão ou contradição no acórdão recorrido, isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentadas pelo Tribunal de origem.

E também, não se divisou a suposta violação aos artigos 1º, inciso I e 12, inciso II, alíneas “a”, “b”, “c”, “d” e “e”, todos da Lei n. 9.656⁄1998; artigo 39, inciso II do Código de Defesa do Consumidor; e artigo 884 do Código Civil, ante a impossibilidade de revolvimento dos elementos fáticos existentes nos autos (Súmulas 5 e 7⁄STJ).

Nas razões recursais, a agravante volta a insistir nas mesmas teses já apresentadas por ocasião do recurso especial, com o argumento de que "ao glosar as despesa, recusou atendimento a demanda dos Agravantes, ora consumidores." - (fl. 345).

Alega que sendo indiscutível que o hospital integrava a rede credenciada e conveniada da Seguradora, torna-se injustificável a glosa das despesas pelo motivo do atendimento ter sido prestado em caráter particular, devendo a agravada ser compelida a efetuar ao hospital o pagamento dos valores em aberto perante aquele nosocômio.

Por isso, requer a reconsideração da decisão agravada ou apresentação do feito para julgamento pela Turma Julgadora.

A agravada, apresentou contraminuta em agravo interno (fls. 351-361), defendendo a manutenção integral da decisão agravada.

É o relatório.

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.268.136 - SP (2018⁄0068667-8)   RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO AGRAVANTE : HEITOR SEYTI HAYASHI REPR. POR : HIROKO HAYASHI AGRAVANTE : SIMONE SATIE HAYASHI ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA  - SP147954   SARA FERREIRA DE OLIVEIRA E OUTRO(S) - SP339927 AGRAVADO  : CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE VIDA E PREVIDÊNCIA ADVOGADO : ALESSANDRA DE ALMEIDA FIGUEIREDO E OUTRO(S) - SP237754   EMENTA

 

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS DE ATENDIMENTO HOSPITALAR. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. NÃO DEMONSTRADA. GASTOS COM ATENDIMENTO PARTICULAR PRESTADO EM HOSPITAL CONVENIADO DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE CUSTEIO. REEXAME DA LEGALIDADE. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7⁄STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não demonstrada a violação ao art. 1.022 do CPC⁄1973, quanto à alegada omissão no que diz respeito aos artigos 1º, inciso I e 12, inciso II, alíneas “a”, “b”, “c”, “d” e “e”, todos da Lei n. 9656⁄1998, artigo 39, inciso II do Código de Defesa do Consumidor e artigo 884 do Código Civil,  pois as questões necessárias para o deslinde da causa foram enfrentadas, tendo sido cada uma delas analisadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.

2. O reexame da natureza das despesas efetuadas, em atendimento hospitalar de caráter particular pela parte recorrida, quanto à obrigatoriedade de cobertura pela seguradora, apesar de o atendimento ter sido prestado em hospital integrante da rede credenciada pela seguradora, exigiria a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

  VOTO  

O SENHOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):

2. O agravo interno não merece ser acolhido.

A decisão ora agravada negou provimento ao recurso especial pelos seguintes fundamentos:

a) Quanto à violação ao artigo 1.022, do CPC.

Não se mostram procedentes os argumentos da recorrente de que o Tribunal a quo foi omisso quanto à fundamentação de questões alegadas em sede de Apelação, e posteriormente reiteradas em Embargos de Declaração, no que diz respeito aos artigos 1º, inciso I e 12, inciso II, alíneas “a”, “b”, “c”, “d” e “e”, todos da Lei n. 9656⁄98, artigo 39, inciso II do Código de Defesa do Consumidor e 884 do Código Civil.

Nas razões do recurso especial, o recorrente deduz argumentação de que as questões postas nos aclaratórios interpostos na origem não foram respondidas. Todavia se limita a indicar artigos de lei, que pretende ver prequestionados para fim de interposição do recurso especial, sem contudo explicar sua relação com a causa ou a questão decidida. Também não explicita o motivo concreto de sua incidência no caso, invocando motivos que se prestariam a justificar qualquer outro recurso de embargos de declaração, e não traz fundamentos determinantes capazes de, ao menos em tese, infirmar a conclusão adotada pelo órgão julgador.

De tal maneira que não se vislumbra aquilo que pudesse caracterizar a indicada violação do artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 1.973, pois as questões necessárias para o deslinde da causa foram enfrentadas de forma fundamentada, tendo sido cada uma delas analisadas pelo Tribunal de origem, conforme se evidencia à seguir.

b) Quanto à violação aos artigos 1º, inciso I e 12, inciso II, alíneas “a”, “b”, “c”, “d” e “e”, todos da Lei n. 9656⁄98, artigo 39, inciso II do Código de Defesa do Consumidor e 884 do Código Civil.

Inviável a pretensão de reexame e afastamento da conclusão da Corte local quando o inconformismo da recorrente decorre de que parte das despesas incorridas, no valor de R$ 29.869,63 (vinte e nove mil, oitocentos e sessenta e nove reais e sessenta e três centavos), realizadas em hospital credenciado pela operadora do plano de saúde, foi 'glosada' ou não ressarcida, em razão de ausência de cobertura contratual.

Sobre a questão suscitada, assim se manifestou o Tribunal de origem (fls. 243-247):

No mérito, o recurso merece parcial provimento.

A presente demanda cinge-se à imposição à apelante do custeio do procedimento realizado pelo apelado, em hospital que faz parte da sua rede credenciada, mas cujo ingresso do segurado ocorreu de forma particular.

Ainda que já tenha decidido no sentido de que a cobertura total de terapia, realizada em hospital pertencente à rede referenciada da seguradora, é obrigatória, independentemente de ser, o atendimento eletivo ou urgente, a hipótese sob análise destoa de decisões anteriores.

Isso porque há documentos que demonstram que o apelado ingressou no nosocômio sem que fosse pelo convênio (fls. 39 e 42⁄46), tendo ciência de que estava sendo atendido em caráter particular, como já dito.

Fato incontroverso, no entanto, é que o hospital é credenciado da demandada.

Sendo assim, razoável seja, a terapia, acobertada, devendo, a apelante, responder por todas as despesas, sem limitação de quantidade, no caso de sessões de fonoaudiologia ou qualquer outra que possua restrição ao ano, observados os limites do contrato. O mesmo se diga das despesas do acompanhante do idoso, as quais também deverão de observar os limites contratuais, sendo, o seu acobertamento, garantido pela Resolução Normativa RN n° 387 da ANS, art. 22, VII, "b"1.

(...)

Quanto aos exames e procedimentos dos quais o paciente necessita em virtude da moléstia, devem de ser cobertos em sua totalidade, tudo a ser apurado quando da liquidação da sentença, não cabendo à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.

(...)

Sendo assim, não cabe à operadora estabelecer a terapia a ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

Anota-se que, ainda que a recusa esteja embasada em Resolução, a negativa é descabida, tendo em vista que não pode uma norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta.

Entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios necessários à recuperação⁄manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida, previsto na Carta Maior, e que deve prevalecer sobre qualquer outro.

Ademais, trata-se de matéria que já se encontra sumulada por esta Corte:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Tendo, os apelados, decaído de menor parte de seus pedidos, ficam mantidos os ônus sucumbenciais fixados pelo Juiz monocrático, considerando-se o parcial provimento deste recurso.

 

No presente caso, a conclusão a que chegou o Tribunal a quo, foi de que as despesas 'glosadas' foram realizadas pelo beneficiário em atendimento de caráter particular, apesar de esses serviços terem sido prestados em hospital integrante da rede credenciada pela seguradora.

Nesse contexto, qualquer conclusão em sentido contrário ao que foi decidido pelo Tribunal local demandaria, necessariamente, novo exame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência essa incompatível com a via estreita do recurso especial. Incidência, portanto, das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.


Documento: XXXXX RELATÓRIO, EMENTA E VOTO
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/631916628/agravo-interno-no-agravo-em-recurso-especial-agint-no-aresp-1268136-sp-2018-0068667-8/relatorio-e-voto-631916653

Informações relacionadas

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 4 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp XXXXX SP 2018/XXXXX-8

Tribunal de Justiça de São Paulo
Jurisprudênciahá 5 anos

Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP - Apelação: APL XXXXX-69.2016.8.26.0100 SP XXXXX-69.2016.8.26.0100