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18 de Outubro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 3 anos
Detalhes da Jurisprudência
Publicação
DJ 11/10/2018
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1760667_8af7b.pdf
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Decisão Monocrática

Superior Tribunal de Justiça

RECURSO ESPECIAL Nº 1.760.667 - DF (2018/0210664-3)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

RECORRENTE : AGOSTINHO SOARES CORREA

REPR. POR : FLAVIA OLIVEIRA CORREA

ADVOGADOS : WILLER TOMAZ DE SOUZA - DF032023 PAULO DE OLIVEIRA MASULLO - DF041738 ELIANE FREITAS GONÇALVES E OUTRO(S) - DF042857

RECORRIDO : QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA

ADVOGADO : JOSÉ ANTÔNIO FISCHER DIAS E OUTRO(S) - DF012917

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. MULTA POR OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONSIDERADOS PROTELATÓRIOS MANTIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por Agostinho Soares Correa, com

fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, para impugnar acórdão do Tribunal

de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado (e-STJ, fls. 306-307):

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA. ILICITUDE NÃO RECONHECIDA. SENTENÇA REFORMADA.

I. No plano de saúde ambulatorial a cláusula contratual que limita a cobertura de internações, nos casos de atendimento de urgência ou de emergência, não desponta, prima facie, abusiva ou nula de pleno direito.

II. Planos de saúde com a segmentação ambulatorial encontram respaldo no artigo 12, caput e inciso l, da Lei 9.656/98, e são regulamentados, por força desta mesma lei, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

III. De acordo com os artigos 6º e 21 da Resolução 387/2015, da ANS, e 2º da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar -CONSU, nos planos ambulatoriais a garantia de cobertura de urgência e emergência é limitada às primeiras doze horas do atendimento.

IV. Num cenário normativo que estabelece distinções tão nítidas entre os planos ambulatoriais e hospitalares, que naturalmente se refletem nos preços respectivos, não é possível divisar nulidade ou abusividade da cláusula contratual que estabelece, de forma expressa e textual, exclusões próprias e inerentes ao plano contratado.

V. Recurso conhecido e provido.

Superior Tribunal de Justiça

Na origem, consta dos autos que o autor ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela em desfavor de Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda., objetivando o custeio de sua internação em UTI no Hospital Daher Brasília/DF, conforme recomendação médica expressa em virtude do infarto sofrido, além dos exames e gastos relacionados ao tratamento médico indicado, sem limitação de tempo de internação.

O Juízo singular julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré a suportar todos os custos inerentes à internação e procedimentos dispensados ao autor em virtude do atendimento de emergência. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram fixados em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/2015 (e-STJ, fls. 236-240).

O Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso de apelação da ré para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, invertendo-se os ônus de sucumbência (e-STJ, fls. 304-320).

Os embargos de declaração opostos pela parte autora foram rejeitados, tendo sido imposta a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015 (e-STJ, fls. 337-351).

Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 354-370), o recorrente alega violação aos arts. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998; 1.022 do CPC/2015; e ao enunciado 302 da Súmula do STJ, sustentando, em síntese, o caráter abusivo da cláusula contratual do plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Assevera que o Tribunal de origem incorreu em negativa de prestação jurisdicional ao não analisar os aclaratórios opostos tendo, ainda, aplicado pesada multa recursal.

Argumenta que o acórdão recorrido, ao afastar o caráter abusivo da cláusula limitadora do tempo de internação nos casos de emergência com fundamento em resoluções da ANS, ofendeu o princípio da hierarquia das normas jurídicas, ao superar o comando do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998.

Menciona a Súmula n. 302/STJ, a qual preceitua que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado",

Superior Tribunal de Justiça

salientando, assim, a impossibilidade de se determinar a resolução de condição emergencial, matematicamente, em 12 (doze) horas.

Pugna, ao final, pelo total provimento do recurso especial com o restabelecimento da sentença. Subsidiariamente, postula o envio dos autos ao segundo grau para a correta análise dos embargos de declaração à luz das argumentações lá suscitadas.

Juízo de admissibilidade positivo (e-STJ, fls. 376-377).

Brevemente relatado, decido.

De início, é importante salientar que o presente recurso foi interposto contra decisão publicada já na vigência do Novo Código de Processo Civil, de maneira que é aplicável ao caso o Enunciado Administrativo n. 3 do Plenário do STJ, segundo o qual: "aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

Consoante análise dos autos, verifica-se que a alegação de violação ao art. 1.022 do CPC/2015 não se sustenta, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à sua pretensão.

No caso ora examinado, o Tribunal de Justiça concluiu pela existência de respaldo legal e contratual para a negativa de cobertura de internação do segurado, ora recorrente, à luz dos seguintes fundamentos (e-STJ, fls. 310-320):

As partes celebraram contrato de Plano de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão na Segmentação Ambulatorial que, por sua própria natureza, não contempla cobertura de internações.

É de se salientar que o contrato é claro e objetivo quanto à natureza e às coberturas do plano ambulatorial contratado, como pode se ver da seguinte disposição (fl. 19):

1. Tenho conhecimento de que o presente instrumento (a "Proposta Contratual") refere-se ao Plano de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão ("benefício"), contratado junto a empresa Quallity Pró Saúde ("operadora") conforme produto que optei ("Plano Ambulatorial") e disponibilizado pela administradora de benefício ("administradora") aos associados à pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial

Documento: 87605076 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 11/10/2018 Página 3 de 7

Superior Tribunal de Justiça

("entidade"), ciente ainda, das condições gerais, prazos de carências e procedimentos não cobertos pelo plano.

PLANO AMBULATORIAL: É O ATENDIMENTO QUE SE LIMITA AOS SERVIÇOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIOS OU AMBULATÓRIOS, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUEIRAM INTERNAÇÃO. ESTÃO INCLUÍDOS NESTE MÓDULO OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE DEMANDEM OBSERVAÇÕES ATÉ O LIMITE DE 12 H, PERÍODO APÓS O QUAL, O TRATAMENTO SERÁ ENTENDIDO COMO INTERNAÇÃO .

A cláusula contratual que afasta a cobertura de internações, mesmo em casos de atendimento de urgência ou de emergência, não desponta, prima facie, como abusiva ou nula de pleno direito nos planos ambulatoriais.

Interessa salientar que a comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontra respaldo no artigo 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, verbis:

[...]

Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, estabelecem os artigos 1 e 2 da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, em absoluta simetria com a mencionada Resolução 387/2015 e com amparo no artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/1998:

Art. 1º A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D, da Lei n° 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis"

para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.

Art. 2° O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus á operadora.

A limitação da internação, tal como disposta nas normas regulamentares e no contrato, não traduz restrição arbitrária. Pelo contrário, está em consonancia com os caracteres do plano ambulatorial e é expressamente contemplada nas normas da ANS que, em conformidade com o parágrafo único do artigo 35-C da Lei

Superior Tribunal de Justiça

9.656/1998, regulamentam a matéria.

[...]

Na realidade, sequer se pode falar em restrição, pois o plano ambulatorial tem como nota distintiva exatamente a inexistência de cobertura para internações. A internação por doze horas, desse modo, é uma extensão das coberturas voltada para a viabilização do atendimento de urgência ou de emergência.

[...]

Importa destacar que a hipótese dos autos não se confunde com aquelas em que operadoras de planos hospitalares se recusam a cobrir atendimentos de urgência ou de emergência dentro do prazo de carência. Nesses casos, a jurisprudência predominante desta Corte de Justiça tem se inclinado em reconhecer a responsabilidade das operadoras dos planos hospitalares - e não ambulatoriais - pelo atendimento de emergência ou de urgência.

Num cenário normativo que estabelece distinções tão nítidas, que naturalmente se refletem no preço dos planos de saúde hospitalares e ambulatoriais, não é possível divisar a abusividade da cláusula contratual que estabelece as exclusões próprias do plano ambulatorial contratado pelo Apelado.

[...]

Há que se acrescentar, ainda, que internações em UTI provêm, quase invariavelmente, de atendimentos de urgência e de emergência, de maneira que, a se justificar a cobertura em face da natureza do atendimento, estar-se-ia simplesmente anulando as diferenças elementares entre planos ambulatoriais e hospitalares.

Conclui-se, assim, pela existência de respaldo legal e convencional para a negativa de cobertura de internação do Apelado e demais procedimentos correlatos.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso da Requerida para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, invertendo-se os ônus de sucumbência.

Examinando as razões supramencionadas, constata-se que o acórdão, ao

analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou

que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade

ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Na oportunidade,

consignou-se, ainda, não ser possível ratificar o entendimento pela natureza abusiva da

cláusula contratual que estabelece as exclusões próprias do plano ambulatorial contratado

pelo próprio segurado.

Nesse contexto, não é possível rever o entendimento da Corte de origem em

relação à ausência do caráter abusivo da cláusula contratual que limita a internação

hospitalar ao atendimento de emergência que excedeu o prazo de 12 (doze) horas, uma

vez que demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o necessário reexame do

conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das

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Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

No concernente ao afastamento da multa aplicada no julgamento dos

aclaratórios, cabe observar que este Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência

pacificada no sentido de que é correta a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do

Código de Processo Civil de 2015, quando as questões tratadas foram devidamente

fundamentadas na decisão embargada e ficou evidenciado o caráter manifestamente

protelatório dos embargos de declaração.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ORDINÁRIO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE E ERRO MATERIAL. EMBARGOS REJEITADOS. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1026, § 2º, DO CPC.

1. Os embargos de declaração objetivam sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão e/ou erro material no julgado (CPC, art. 1022), sendo inadmissível a oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, mormente porque não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide.

2. Embargos de declaração rejeitados, com aplicação de multa de 1% sobre o valor atualizado da causa, nos moldes do artigo 1026, § 2º, do CPC.

(EDcl no RO n. 109/RJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/2/2017, DJe 20/2/2017).

AGRAVO INTERNO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE ALUGUEL. DATA DE EXTINÇÃO. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO. SÚMULA 7/STJ. MULTA. MANUTENÇÃO. NÃO PROVIMENTO.

1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

2. Caracterizado o intuito protelatório dos embargos de declaração, mantida a sanção prevista no art. 1026, § 2º, do Código de Processo Civil/2015.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.286.762/PR, Relator Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 21/10/2016).

No caso, verifica-se que o Tribunal de Justiça, ao apreciar os embargos de

declaração opostos pelo recorrente, deixou claro que o intuito da parte era rediscutir

questões já decididas no acórdão, ficando evidente a propensão procrastinatória do

recurso.

Superior Tribunal de Justiça

O exame do intuito protelatório dos Embargos de Declaração demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos do enunciado da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor dos advogados da parte ora recorrida em R$ 500,00 (quinhentos reais).

Publique-se.

Brasília (DF), 12 de setembro de 2018.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator

Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/636995571/recurso-especial-resp-1760667-df-2018-0210664-3/decisao-monocratica-636995590

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