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19 de Setembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL : AgInt no REsp 0007267-92.2016.8.07.0001 DF 2018/0210664-3

Superior Tribunal de Justiça
há 2 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação
DJe 22/03/2019
Julgamento
18 de Março de 2019
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Inteiro TeorSTJ_AGINT-RESP_1760667_edb3c.pdf
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Ementa

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada.
3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Referências Legislativas

  • FED SUMSÚMULA: ANO: SUM (STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000005 SUM:000007 SUM:000302
  • FED LEILEI ORDINÁRIA:009656 ANO:1998 LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART :00012 INC:00002 LET:A
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/859523706/agravo-interno-no-recurso-especial-agint-no-resp-1760667-df-2018-0210664-3

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DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA. ILICITUDE NÃO RECONHECIDA. SENTENÇA REFORMADA. I. No plano de saúde ambulatorial a cláusula contratual que limita a cobertura de internações, nos casos de atendimento …