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18 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp XXXXX SP 2019/XXXXX-9

Superior Tribunal de Justiça
há 3 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1432075_18fa0.pdf
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.432.075 - SP (2019/XXXXX-9) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : MARIA CRISTINA ALVES E OUTRO (S) - SP050664 BRUNA CAROLINE SANTOS DA SILVA - SP388774 AGRAVADO : C R DE S (MENOR) REPR. POR : V P DE S J ADVOGADOS : ANDRÉ ROCHA - SP249910 WILLIAN ANBAR - SP261204 DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Beneficiário que é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita se submeter a tratamento com sessões de terapia psicológica por método denominado A.B.A. Negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento se encontra excluído da cobertura contratual por conta de seu caráter experimental, bem como pelo fato de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que se submete à Lei nº Lei 9.656/98 e ao CDC. Aplicação da Súmula 100 do STJ e 102 do TJSP. Abusividade caracterizada. Precedentes jurisprudenciais. Quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Alegação genérica. Sentença mantida. HONORÁRIOS RECURSAIS. Fixação devida, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil vigente. RECURSO NÃO PROVIDO. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, aponta a parte recorrente ofensa ao disposto nos arts. 1.022 do CPC de 2015; 10, inciso I e § 4º, da Lei n. 9.656/1998; 51 do CDC. Alega, em síntese, que o Tribunal local não apreciou a alegação de que havia expressa exclusão da obrigação dos planos de saúde de cobrirem custos com tratamento experimental. Ressalta que o tratamento requerido está expressamente excluído da cobertura pactuada no contrato, quer pelo tratamento ser experimental, quer pela abrangência do contrato. Enfatiza que, "na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental". É o relatório. DECIDO. 2. De início, observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 3. Por outro lado, acerca da controvérsia em torno da recusa do custeio do tratamento prescrito sob a alegação de que seria tratamento experimental, o acórdão reclamado deu solução à lide sob o seguinte enfoque: Extrai-se dos autos que o apelado, nascido em 02/12/2010 (fls. 31), fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, motivo pelo qual houve indicação médica de submissão a tratamento psicológico por método denominado A.B.A (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento Aplicada), além de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia (fls. 33). A apelante, por sua vez, recusou-se a custear referido tratamento, sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento, por conta de seu caráter experimental e ausência de regulamentação pela ANS. Por este motivo, fora proposta a presente demanda. Recebida a petição inicial, o D. juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência (fls. 56/58) e, ao final, confirmou-a, julgando procedente o pedido formulado, nos seguintes termos: [...]. De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV). Nesse diapasão, não pode prevalecer eventual cláusula genérica de exclusão de procedimentos em caráter experimental, considerando-se abusiva a sua recusa por parte da apelante, porquanto foram expressamente recomendados por médico (fls. 33) e vinculados à doença coberta pelo contrato. Ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado em item de exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição ora imposta. Ademais, cumpre lembrar que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo-se apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos. Segundo pesquisadores da área, [...]. Assim, o fato de a terapia A.B.A não estar incluída na lista instituída pela ANS como método de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista não é motivo suficiente para que haja negativa de cobertura do procedimento. Do mesmo modo, não se justifica a limitação em relação à quantidade de sessões das especialidades prescritas pelo profissional médico. [...]. Na medida em que o tratamento da doença tem cobertura, o método de tratamento ou de cura caberá ao médico analisar e determinar. Não se concebe vá alguém submeter-se a tratamento sem necessidade. [...]. Logo, mostra-se realmente abusiva a recusa realizada pela apelante, de maneira que a r. sentença de primeiro grau merece ser mantida em sua totalidade. Assim, nota-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os tratamentos experimentais. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL ( CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. ( AgInt no AREsp XXXXX/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017) AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp XXXXX/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014) Desse modo, estando o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula 83 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso por ambas as alíneas. 4. Ante o exposto, nego provimento ao agravo. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 12 de fevereiro de 2019. Ministro Luis Felipe Salomão Relator
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