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2 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 1733013 PR 2018/0074061-5

Superior Tribunal de Justiça
há 3 anos

Detalhes da Jurisprudência

Publicação

DJ 01/08/2019

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1733013_987bd.pdf
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Decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO RECORRENTE : VICTORIA TEIXEIRA BIANCONI ADVOGADOS : ADRIANO MORO BITTENCOURT - PR025600 SU-ELLEN DE OLIVEIRA VIANNA - PR066371 RECORRIDO : UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS : FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - PR020738 LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - PR022076 SILVIO FELIPE GUIDI - PR036503 MATEUS HERMONT NASCIMENTO - PR051664 CAMILA JORGE UNGARATTI - PR061937 DESPACHO 1. Cuida-se de recurso especial interposto por Victoria Teixeira Bianconi. Na origem, ajuizou a ora recorrente ação em face da operadora de plano de saúde Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico, narrando que é acometida por doença que ocasiona desgaste nas vértebras e que, conforme prescrição de seu médico assistente, é necessária, sob pena de agravamento de seu quadro de saúde, cirurgia com a utilização dos seguintes materiais: 1 kit de cifoplastia por balcão (Kyphon), 1 kit de biópsia descartável (Kyphon) e uma cureta de latitude (Khiphon). Sustenta que a ré se dispõe a liberar apenas o procedimento denominado verteroplastia, que implica injeção de metilmetacrilato via percutânea no corpo vertebral para recuperar a sua altura originária. Pondera que o método proposto pela operadora do plano de saúde é defasado e que pode ocasionar extravasamento, com queimadura na cavidade da medula espinhal, já o indicado pelo seu médico é minimamente invasivo, consistindo na introdução de um balão no corpo vertebral fraturado, inflado cuidadosamente para conduzir a vértebra à sua posição natural, preenchendo a cavidade com cimento específico, de baixa viscosidade. Afirma que o CDC é aplicável ao contrato e que tem direito a uma atenção à saúde digna, e que o Estado deve garantir, mediante tutela jurisdicional, que os riscos de doenças e seu agravamento sejam minorados. Obtempera que, conforme disposto no art. 10, incisos, da Lei n. 9.658/1998, devem ser assegurados os procedimentos médicos necessários, mesmo os que sejam de caráter experimental. O Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Londrina julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, determinando a realização do procedimento indicado pelo médico assistente da autora. Interpôs a autora apelação e a ré recurso adesivo para o Tribunal de Justiça do Paraná, tendo sido provido apenas o adesivo, em decisão assim ementada: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO RETIDO -1. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO MANEJADO CONTRA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. NÃO CONHECIMENTO. AGRAVO RETIDO -2. INTEMPESTIVIDADE. DECISÃO PROFERIDA EM AUDIÊNCIA. AUSÊNCIA DE INTERPOSIÇÃO IMEDIATA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 523, § 3Q, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. NÃO CONHECIMENTO. FRATURA NA PORÇÃO ANTERIOR DO PLATO SUPERIOR COM ACUNHAMENTO VERTEBRAL (NÍVEL T12). REALIZAÇÃO DE CIFOPLASTIA. ENUNCIADO N. º 23 DO FÓRUM DA SAÚDE DO CNJ. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. EFETIVIDADE E VANTAGENS NÃO ESTABELECIDAS. OPERADORA QUE LIBEROU VERTEBROPLASTIA. TRATAMENTO SIMILAR COM EFICÁCIA COMPROVADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. CONDENAÇÃO AFASTADA. AGRAVOS RETIDOS 01 E 02 NÃO CONHECIDOS. RECURSO ADESIVO PROVIDO. APELAÇÃO PREJUDICADA. Opostos embargos declaração, foram rejeitados. Sobreveio recurso especial da autora, com fulcro na alíneas a e c do permissivo constitucional, suscitando divergência jurisprudencial e violação aos arts. 1.209 do CPC e 186, 389 e 944 do CC. Afirma que o rol da ANS é apenas exemplificativo, que o contrato não faz nenhuma menção de exclusão do procedimento, ponderando que o documento colacionado aos autos pela recorrida apenas aponta que a ANS não atesta a efetividade da cifoplastia, e não que o método escolhido por seu médico assistente não seja autorizado. Acena que não houve liberação do procedimento e material necessários à realização da cirurgia, para prevenir até mesmo a lesão medular, caracterizando inadimplemento contratual. Diz que o dano moral é ipso facto, não havendo necessidade de demonstração. Obtempera que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui referência básica, sendo possível aos contratantes ampliar a abrangência da contratação, incluindo outros procedimentos, ainda que não elencados pela ANS. O recurso especial foi admitido. 2. O acórdão recorrido dispôs: VICTORIA TEIXEIRA BIANCONI é beneficiária de um plano de saúde de titularidade de EDSON BIANCONI, firmado com a Ré em 04/04/1997 (mov. 32.2). No ano de 2013, foi diagnosticada com "fratura na porção anterior do platô superior com acunhamento vertebral (nível T12)" , causada por um acidente doméstico e decorrente de sua idade avançada, 75 (setenta e cinco) anos à época, com sintomas de osteoporose primária, o que sugeria fratura osteolítica (mov. 1.9). Foi-lhe recomendada a realização de uma biópsia, para investigar a etiologia da fratura e o procedimento denominado "cifoplastia", consistente na colocação de um balão para aumentar o tamanho da vértebra comprimida, recolocá-la na posição correta e criar uma cavidade dentro do corpo vertebral, que posteriormente é preenchida com cimento ósseo (KYPHX) (mov. 1.1 e 1.9). Segundo o seu médico assistente, Dr. JONAS LENZI ARAÚJO, na cifoplastia o risco de extravasamento do cimento para dentro do canal medular, que poderia causar lesão irreversível, é menor do que com outras técnicas ou materiais similares utilizados (mov. 1.9). Para realizar o procedimento, ele precisaria dos seguintes materiais: "01 Kit de CIFOPLASTIA POR BALÃO (KYPHON)"; "01 Kit de Biópsia descartável (KYPHON)"; e "01 Cureta de Latitude (KYPHON)" (mov. 1.9). A Autora afirmou que a UNIMED DE LONDRINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO queria liberar o procedimento vertebroplastia, mas este método não seria eficaz e totalmente seguro, pois consiste na injeção de metilmetacrilato quente, o que pode causar extravasamentos e queimar a medula espinhal (mov. 1.1). Em resposta à solicitação de liberação, a Ré não autorizou a liberação do material "KIT CIFOPLASTIA REG ANVISA 08102510396", por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em razão de não atingir os critérios de evidências de segurança, eficácia, eficiência e de superioridade na literatura, quando comparado com tecnologias que estão inclusas no rol (mov. 1.10). Nesse contexto fático, a Autora ajuizou a presente ação, buscando a cobertura da cifoplastia e indenização pelos danos morais que a negativa, considerada abusiva, teria lhe causado. A R./Apelante afirma que o procedimento cirúrgico pleiteado é eletivo, de caráter experimental para a patologia que aflige a A./Apelada, e não está incluído no rol de Procedimentos da ANS, que deve ser observado. Observa-se, no entanto, que foi juntada aos autos cópia da Tabela 19 - Terminologia de Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) da ANS, na qual consta a previsão de "KIT CANULA KYPHONPACK CIFOPLASTIA" (mov. 1.11). A previsão do 'Kit' em questão na referida Tabela significa que os materiais para a realização do procedimento encontram-se liberados no Brasil pela ANVISA, o que não significa dizer que o procedimento faz parte do rol da ANS. O Enunciado n.º 23 do Fórum da Saúde do Conselho Nacional de Justiça dispõe: "ENUNCIADO N g23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio."[...] No mov. 32.3, a R./Apelante juntou o parecer técnico vigente da ANS sobre a cobertura de cifoplastia e vertebroplastia. Segundo esse documento, a própria ANS reconhece a efetividade da vertebroplastia e põe dúvida sobre as vantagens da cifoplastia: [...] Em consulta ao parecer técnico do ano de 2016, é possível notar que a agência reguladora manteve o mesmo posicionamento: [...] Destarte, ainda que possa se falar no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no presente caso há manifestação expressa da agência reguladora no sentido de que a cifoplastia, ainda que autorizada no Brasil, não possui cobertura mínima obrigatória ou vantagens estabelecidas sobre a vertebroplastia, que foi oferecida pela R./Apelante, como afirmado pela própria A./Apelada na Petição Inicial (mov. 1.1). Neste caso, a negativa de cobertura, representa exercício regular de direito, previsto no artigo 188, inciso I, do Código Civil: Destarte, as controvérsias instauradas nos autos consistem em saber se: a) o rol de procedimentos em saúde da ANS é meramente exemplificativo; b) deve sempre prevalecer a indicação do médico assistente do beneficiário do plano de saúde, ou se há hipóteses em que a recusa ao custeio de determinados procedimentos e/ou medicamentos é legítima; c) a recusa ao fornecimento excluído do rol de procedimentos da ANS caracteriza exercício regular de direito, a afastar a obrigação de reparar eventuais danos morais. O Código de Processo Civil em vigor traz entre suas inovações disciplina expressa acerca da intervenção do amicus curiae como modalidade diferenciada de intervenção de terceiro. Com efeito, preceitua o art. 138 do novo Código que quando a matéria em discussão for considerada relevante e apresentar repercussão social, o juiz ou o relator, poderá de ofício solicitar a participação de pessoa natural ou jurídica, órgão ou entidade especializada, com representatividade adequada. Nesses termos, o dispositivo invocado: DO AMICUS CURIAE Art. 138. O juiz ou o relator, considerando a relevância da matéria, a especificidade do tema objeto da demanda ou a repercussão social da controvérsia, poderá, por decisão irrecorrível, de ofício ou a requerimento das partes ou de quem pretenda manifestar-se, solicitar ou admitir a participação de pessoa natural ou jurídica, órgão ou entidade especializada, com representatividade adequada, no prazo de 15 (quinze) dias de sua intimação. § 1º A intervenção de que trata o caput não implica alteração de competência nem autoriza a interposição de recursos, ressalvadas a oposição de embargos de declaração e a hipótese do § 3o. § 2º Caberá ao juiz ou ao relator, na decisão que solicitar ou admitir a intervenção, definir os poderes do amicus curiae. § 3º O amicus curiae pode recorrer da decisão que julgar o incidente de resolução de demandas repetitivas. No caso, são recorrentes controvérsias semelhantes em processos com decisões aparentemente conflitantes, ora assentando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, ora afirmando ser irrelevante, e que deve sempre prevalecer o procedimento indicado pelo médico assistente do beneficiário de plano de saúde, vedando-se qualquer controvérsia a respeito. De fato, trata-se de dissídio notório, verificando-se, na mesma linha do precedente paradigma, a existência de inúmeras decisões, prolatadas pelos tribunais estaduais, apontando ser o rol da ANS meramente exemplificativo, ou mesmo irrelevante. 3. Por essas razões, resolve-se dar ciência, facultando-se-lhe manifestação no prazo de quinze dias úteis (art. 138, Lei n. 13.105/2015)às seguintes entidades: Ministério da Saúde; Conselho de Saúde Suplementar - CONSU; Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária; ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar; IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor; Secretaria Nacional do Consumidor do Ministério da Justiça Senacon; ADUSEPS - Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde; CNSEG - Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização; ABRAMGE - Associação Brasileira de Planos de Saúde; CFM - Conselho Federal de Medicina; AMB - Associação Médica Brasileira; CFF - Conselho Federal de Farmácia; Fenasaúde - Federação Nacional de Saúde Suplementar; e ao IBA - Instituto Brasileiro de Atuária. Nos termos do § 2º do art. 138 do CPC/2015, busca-se sejam elucidadas questões fático-jurídicas concernentes em saber se: a) se o rol da ANS é meramente exemplificativo; b) as controvérsias acerca de cobertura de procedimento, material ou medicamento não abrangido pelo rol da ANS trazem, o mais das vezes, subjacente questão eminentemente técnica, não vulgarizada (apanágio de especialista da Medicina); c) em sendo técnica, se o Núcleos de Apoio Técnico dos tribunais (NAT-Jus) são aparelhados a fornecer subsídio para a prolação de decisão judicial racionalmente fundamentada, para solução da maioria das controvérsias acerca de procedimentos, materiais ou medicamentos não previstos no rol do ANS; d) em termos estatísticos, se há maior probabilidade de êxito, no tocante à adoção de tratamentos modernos, sem adequada evidência científica que o respalde, se comparado àqueles já consagrados pela medicina; e) consta nos cálculos e projeções atuariais do plano de custeio a despesa, e a possibilidade de haver dano ao equilíbrio financeiro e atuarial, em caso de cobertura de procedimento, material ou medicamento que não integral o rol de cobertura da ANS; f) pode haver efetivo risco à vida ou saúde do jurisdicionado, em caso de decisão judicial determinando a cobertura de procedimento de controversa evidência científica, não integrante do rol da ANS, com base em prescrição apenas do médico de confiança do paciente (assistente), sem oitiva de outros profissionais; g) os planos de saúde dispõem efetivamente de profissionais da saúde qualificados a aferir a pertinência dos procedimentos prescritos por médico assistente do beneficiário do plano de saúde; h) se, o mais das vezes, os indeferimentos de procedimentos consistem em questões técnicas, a caracterizar, na verdade, um conflito de entendimentos entre profissionais da medicina (médico assistente do beneficiário e médico-perito da operadora do plano); i) se o médico-perito da operadora do plano de saúde tem o dever deontológico de agir efetivamente como perito, isto é, estritamente na linha do que dispõe o art. 98 do Código de Ética Médica ("o médico deve atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, não podendo ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência"); j) é adequado o nível de confiabilidade e de celeridade de atualização do rol de coberturas da ANS; k) soluções do direito comparado. Ressalte-se que o interesse que legitima a participação das entidades mencionadas é o interesse institucional, traço distintivo dessa modalidade interventiva, que não se confunde com o interesse jurídico de outras conhecidas modalidades de intervenção. 4. Oficie-se, pois, às entidades mencionadas, com cópia desta decisão, solicitando manifestação no prazo indicado. 5. Após, vista ao Ministério Público Federal para, querendo, oferecer manifestação em quinze dias úteis. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 28 de junho de 2019. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO Relator
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