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15 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp XXXXX SP 2019/XXXXX-6

Superior Tribunal de Justiça
há 3 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_1554884_19b81.pdf
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.554.884 - SP (2019/XXXXX-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE : ASSOCIACAO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE SANTOS ADVOGADO : MARIA LAURA VAZQUEZ PIMENTEL - SP392657 AGRAVADO : NELSON DIAS DE SOUZA ADVOGADO : THALES ROMUALDO DE CARVALHO TOLEDO - SP338308 DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas a, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "PLANO DE SAÚDE - Recusa em autorizar o exame de PET TC oncológico - Procedimento necessário para investigação sobre suspeita de metástase óssea - Alegada falta de previsão nos parâmetros da Diretriz de Utilização da ANS que não exime a cobertura - Relatório médico atestando a necessidade do exame para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual - Incidência da Súmula nº 96 desta E. Corte - Danos morais - Ocorrência - Sentença mantida - Recurso desprovido" (fl. 276 e-STJ) No recurso especial, a recorrente alega a violação dos arts. , § 1º, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, 4º, III, 10, III, da Lei nº 9.961/2000, 186, 187, 188, 1, 421, 422 e 927 do Código Civil. Sustenta que apenas agiu no regular exercício de um direito, pois indeferiu o exame diante da não obrigatoriedade do mesmo, vez que não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aduz que a mera divergência contratual não é apta a gerar dano moral, pois inexistente abalo à honra, personalidade ou imagem da recorrida. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). O recurso não merece prosperar. O Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, assim se manifestou: "(...) Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o autor explicita que em maio de 2016, foi diagnosticado com câncer de próstata, CID 61.9, tendo sido requisitado por sua médica, Dra. Marcela Sonia Rivera Cutolo, CRN XXXXX, a realização do exame PET-TC corpo inteiro, para verificar a existência de metástases. Sua solicitação foi negada pelo plano de saúde réu. A médica de confiança do apelado, credenciada ao plano de saúde, solicitou a realização do exame 'PET TC corpo inteiro' em razão de suspeita de metástase de seu câncer de próstata (fls. 23/24). O relatório médico supracitado não deixou dúvidas acerca da adequação do exame para o esclarecimento da suspeita de metástase levantada. A falta de previsão do exame PET TC para as hipóteses de câncer de próstata nos parâmetros da Diretriz de Utilização da ANS não o desobriga a cobertura, de modo que a tese defendida não convence. Importa frisar estar explícito no relatório médico que tal exame foi solicitado para o diagnóstico de eventual metástase óssea, e não do câncer de próstata, que já foi diagnosticado e está sendo tratado. Ademais, os parâmetros da Diretriz de Utilização da ANS não limitam quanto à obrigação de cobertura do plano de saúde quando há indicação médica expressa, como in casu, pela melhor adequação da técnica e sua imprescindibilidade para o sucesso da cura ou melhora, a despeito do procedimento tido como padrão. E se pudesse remanescer ainda alguma dúvida a respeito, esta Corte, por seu C. Órgão Especial aprovou a Súmula nº 96, de seguinte teor: 'Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento'. Assim, havendo cobertura expressa para tratamento da doença que acomete o segurado, demonstrada a existência do problema, não pode o convênio impor limitação ao tratamento prescrito" (fls. 277/278 e-STJ). Observa-se que o entendimento do acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que é devido o custeio dos meios e materiais prescritos pelo médico e necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. É, também, devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. Nesse sentido: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. 3. Na espécie, não há que se falar no afastamento da presunção de dano moral, porque o Tribunal de origem, soberano na análise de matéria fático-probatória, destacou que não houve dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, mas sim declaração de sua nulidade por restringir direitos e obrigações inerentes ao próprio contrato, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 4. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para dar provimento ao recurso especial a fim de reconhecer o cabimento da indenização por dano moral. Incidência das Súmulas nºs 7 e 83 do STJ. 5. Inaplicabilidade das disposições do NCPC ao caso concreto ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 6. Agravo regimental não provido"( AgRg no REsp 1.546.908/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/4/2016, DJe 3/5/2016)"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. 2. Se a parte agravante não apresenta argumentos hábeis a infirmar os fundamentos da decisão regimentalmente agravada, deve ela ser mantida por seus próprios fundamentos. 3. Agravo regimental a que se nega provimento." ( AgRg no AREsp 721.050/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/9/2015, DJe 9/10/2015). AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DANO MORAL - RECONHECIMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO APELO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. I. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que a recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes. II. Agravo regimental não provido"(AgRg no REsp 1.298.844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012) grifo nosso. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais já foram fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, por isso deixam de ser majorados, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil de 2015. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 15 de outubro de 2019. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Relator
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