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17 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp 478908 SP 2014/0037887-5

Superior Tribunal de Justiça
há 6 anos
Detalhes da Jurisprudência
Publicação
DJ 01/08/2016
Relator
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_478908_527b6.pdf
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 478.908 - SP (2014/0037887-5) RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE : UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS : PAULO HENRIQUE MARQUES DE OLIVEIRA LUCIANA CAMPREGHER DOBLAS BARONI LISANDRA CRISTINE NOGUEIRA E OUTRO (S) AGRAVADO : MARIA APARECIDA SOATTI ADVOGADO : JOSÉ ANTÔNIO PAVANI DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos ( CPC/1973, art. 544) interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial por inexistência de violação de lei federal e incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (e-STJ fls. 274/275). O acórdão recorrido está assim ementado (e-STJ fl. 232): "AGRAVO RETIDO AUSÊNCIA DE REITERAÇÃO NAS RAZÕES DE APELAÇÃO RECURSO NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA EXCLUSÃO CONTRATUAL DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR IMPOSSIBILIDADE NECESSIDADE INEQUÍVOCA DA UTILIZAÇÃO DO USO DO MEDICAMENTO 'XOLAIR' NO TRATAMENTO DA ASMA INSUSTENTÁVEL A RECUSA PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR MEDIDA, ALIÁS, ATÉ MAIS ECONÔMICA PARA A SEGURADORA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO." Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 242/248). No especial (e-STJ fls. 251/262), fundamentado no art. 105, III, a, da CF, a recorrente alegou ofensa aos arts. 458 e 535 do CPC/1973 por negativa de prestação jurisdicional. Apontou ainda afronta aos arts. 113 e 422 do CC/2002, 10, I, 16, VI, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sustentando a falta de cobertura contratual para custeio do tratamento requerido e a impossibilidade de fornecimento e custeio de medicamentos para tratamento domiciliar. No agravo (e-STJ fls. 278/291), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. A recorrida não apresentou contraminuta (e-STJ fl. 293). É o relatório. Decido. Não há falar em contrariedade ao art. 535 do CPC/1973, pois o Tribunal a quo pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca da questão suscitada nos autos. O magistrado não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos apresentados, desde que os fundamentos utilizados tenham sido suficientes para embasar a decisão, ainda que em sentido diverso do sustentado pela parte, como de fato ocorreu na hipótese. No que diz respeito aos arts. 113 e 422 do CC/2002, 10, I, 16, VI, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, o Tribunal de origem consignou que (e-STJ fls. 233/234): "O relatório médico de fls. 08 noticia que a apelada é portadora de 'asma grave', tendo seu médico prescrito, para controle da doença, a utilização do medicamento 'XOLAIR'. Não obstante, a apelante recusa-se a cobrir o tratamento, escudada na validade de cláusula de contrato de plano de saúde que enumera como procedimento não coberto os serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento domiciliar (cláusula sexta, item 6.1.9 do contrato fls. 187), porém, não se socorre de razão. As restrições do plano de saúde em detrimento de expressa prescrição médica são inválidas, ainda que previstas em contrato. Diferente do que entende a requerida, independente da cláusula contratual restritiva que alega em seu favor, a obrigação do fornecimento do medicamento é devida. A própria apelante admite que se esse medicamento fosse ministrado durante internação hospitalar, não se negaria a fornecê-lo. Sendo assim, correta a ordem de cobertura completa do tratamento, com o uso do medicamento acima indicado. O tratamento com o medicamento Xolair é apontado como a única forma de controlar a asma grave da apelada sendo, por tal motivo, a droga prescrita pelos médicos. Trata-se de ponderação de valores, já que dois valores importantíssimos terão que ser ponderados: a vida da apelada e o equilíbrio financeiro da apelante. Deste modo, se não há restrição alguma quanto ao tratamento da asma, não há explicação plausível para a recusa da ré em fornecer o medicamento, devendo a situação ser interpretada à luz do art. 47, do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II,do § 1º, do artigo 51, do mesmo diploma legal, caracterizando-se a abusividade da cláusula limitadora."Dissentir das conclusões do acórdão impugnado implicaria análise das cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante o disposto nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Além disso, de acordo com a pacífica jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos pela operadora de plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente domiciliar. Presume-se, portanto, a existência de cláusula de previsão da cobertura de determinada patologia, e não a forma de tratamento a ser utilizada, uma vez que cabe exclusivamente ao médico decidir qual procedimento deverá ser prescrito ao paciente. Nesse sentido: "AGRAVO REGIMENTAL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - NÃO OCORRÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DOS MEDICAMENTOS CORRELATOS AO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA, MINISTRADOS EM AMBIENTE DOMICILIAR - IMPOSSIBILIDADE - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - VERIFICAÇÃO - AGRAVO IMPROVIDO." ( AgRg no Ag n. 1.137.474/SP, Relator Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/2/2010, DJe 3/3/2010.) Esse entendimento tem sido sistematicamente reiterado nas decisões monocráticas proferidas por este Tribunal Superior, a exemplo do AREsp n. 45.965/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, julgado em 25/4/2012, DJe 4/5/2012, e do AREsp n. 163.181/RJ, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 25/4/2012, DJe 3/5/2012. Com efeito, a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade. Confiram-se: "ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA. 1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial. 2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 4. Recurso especial provido." ( REsp n. 1.320.805/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 5/12/2013, DJe 17/12/2013.) "AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA 7/STJ. COBERTURA SECURITÁRIA DA CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INDICADA PELO MÉDICO. SÚMULA 5 E 83/STJ. IMPROVIMENTO. 1. Embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou, motivadamente, todas as questões pertinentes, logo, não há que se falar em ofensa ao art. 535 do Código de Processo Civil. 2.- A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à inexistência do cerceamento de defesa e de cobertura securitária para a cirurgia por videolaparoscopia decorreu da análise do contrato e do conjunto probatório, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. Ademais, estando o acórdão de origem em sintonia com o entendimento jurisprudencial deste Tribunal, incide a Súmula 83/STJ. 3. Agravo Regimental improvido." ( AgRg no AREsp n. 285.542/RS, Relator Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/3/2013, DJe 26/3/2013.) Além do mais, a posição desta Corte é no sentido de que é abusiva a conduta da empresa de impedir o paciente de receber o tratamento com método mais moderno disponível. A propósito: "Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido." ( REsp n. 668.216/SP, Relator Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/3/2007, DJ 2/4/2007, p. 265.) Note-se, ainda, que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" ( REsp n. 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Publique-se e intimem-se. Brasília-DF, 29 de junho de 2016. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA Relator
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