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17 de Setembro de 2021
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL : AREsp 4000711-77.2013.8.26.0002 SP 2016/0166980-5

Superior Tribunal de Justiça
há 5 anos
Detalhes da Jurisprudência
Publicação
DJ 01/08/2016
Relator
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_941847_295a5.pdf
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 941.847 - SP (2016/0166980-5) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET E OUTRO (S) JULIANA FERNANDES MONTENEGRO AGRAVADO : DANIELA DANILA PAGOTTO PORTELLA ADVOGADOS : SILVANA VISINTIN E OUTRO (S) EMERSON MACHADO DE SOUZA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MODIFICAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. DECISÃO Depreende-se dos autos que Daniela Danila Pagotto Portella ajuizou ação indenizatória contra Amil Assistência Médica Internacional S.A., alegando que "foi diagnosticada com câncer, razão pela qual realizou mastectomia com a retirada da mama, sendo necessária, posteriormente, nova cirurgia para a reconstrução de seio, com a colocação de prótese de silicone. Afirmou que também realizou cirurgia refrativa para a correção de sua visão. Ocorre que a parte ré se recusa a reembolsá-la dos valores gastos (R$ 20.092,50) o que também lhe causou prejuízos de ordem moral" (e-STJ, fl. 139). O Magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré ao pagamento de R$ 20.092,50 (vinte mil noventa e dois reais e cinquenta centavos), a título de danos materiais, com juros e correção monetária a contar do desembolso de cada despesa. Em apelação de ambas as partes, a Décima Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao apelo da requerida e deu provimento ao recurso da autora para arbitrar os danos morais em 50 salários mínimos. O acórdão ficou assim ementado (e-STJ, fl. 215): Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais. Autora que precisou extirpar os seios em virtude de câncer de mama. Reconstrução do órgão. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, sob alegação de fins estéticos. Abusividade manifesta. Dano moral configurado. A recusa indevida à cobertura devida ao contratante de seguro ou plano de saúde gera o dever de reparação do dano moral, pois agrava sua situação de aflição psicológica e de angústia. Sentença essencialmente confirmada (art. 252 do RITJSP), reformada apenas no tocante ao cabimento de indenização por danos morais. Apelação da ré desprovida e recurso adesivo da autora provido. Inconformada, a Amil Assistência Médica Internacional S.A. interpôs recurso especial alegando violação dos arts. 186, 188, I, 927 e 944, parágrafo único, do Código Civil; 35-F da Lei n. 9.656/98; e 131 do CPC/73. Aduziu que não tem obrigação contratual de custear a aplicação de prótese mamária, pois é totalmente dissociada do tratamento clínico, consistindo apenas em um desejo de cunho estético da requerente. Afirmou que a fundamentação do acórdão recorrido quanto aos danos morais é genérica, ressaltando, ainda, que não houve ato ilícito capaz de ensejar a referida indenização, pois as recusas foram fundadas na lei que rege o setor e no contrato firmado entre as partes. Buscou, por fim, a redução do quantum indenizatório. Contrarrazões apresentadas às fls. 244-259 (e-STJ). O apelo nobre não foi admitido na origem, o que ensejou a interposição do presente agravo às fls. 264-272 (e-STJ). Contraminuta às fls. 274-285 (e-STJ). Brevemente relatado, decido. De início, imperiosa a transcrição dos fundamentos do acórdão recorrido quanto à negativa de cobertura do tratamento médico indicado à recorrida, diagnosticada com câncer de mama: Demais disto, é evidente que a retirada de mamas de qualquer mulher implica na ocorrência de dano físico, que pode ser reparado por cirurgia com colocação de prótese. Não se trata de uma reparação estética com fundamento em mera aparência ou vaidade. E no caso da autora sua mama foi extraída por razões médicas (diagnóstico de câncer), sendo que a colocação da prótese tem o objetivo de reconstituir a mama, reparando o corpo mutilado da autora. Logo, o procedimento de colocação das próteses de silicone, na sua totalidade, é um procedimento reparador, e não estético. Assim, como tal, é coberto pelo contrato firmado entre as partes, sendo que a exclusão apontada pela ré em sua contestação não se aplica ao caso dos autos visto que nem a cirurgia, nem a prótese em si, tem finalidade estética. [...] Desta forma, deve a parte ré reembolsar os valores gastos pela parte autora para o tratamento do câncer que lhe acometeu. Igual solução se tem em relação à cirurgia refrativa. De fato, já se decidiu que a limitação a procedimento indicado por médico em prol da melhoria da qualidade visual, com reflexos positivos na vida pessoal e profissional da paciente, é abusiva. [...] A negativa de reembolso, então, diante da existencia de indicação médica (fls. 32) é abusiva. Em relação ao ressarcimento dos valores dispendidos pela autora não há qualquer dúvida, conforme recibos juntados aos autos (fls. 35/41), de que eles existiram e que estão relacionados à doença indicada. Portanto de rigor a obrigação da requerida ao reembolso dos valores gastos pela autora. Como visto, as instâncias ordinárias, analisando o contexto fático-probatório dos autos e interpretando as cláusulas do contrato firmado entre as partes, concluíram pela abusividade na negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos pelo plano de saúde, sobretudo no tocante à cirurgia de reconstituição da mama. Assim, não se mostra possível modificar esse entendimento na via do especial, em razão dos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Em relação aos danos extrapatrimoniais, registre-se que é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1421512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). No mesmo sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 30.000, 00 (trinta mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp n. 144.028/SP, Relator o Ministro Marco Buzzi, DJe de 14/4/2014.) Dessa forma, constata-se que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Casa, incidindo, portanto, a Súmula n. 83/STJ. Ademais, estando o acórdão estadual satisfatoriamente fundamentado, não há a apontada violação do art. 131 do CPC/1973. No mais, o quantum indenizatório arbitrado na instância ordinária, a título de danos morais, só pode ser examinado nesta Corte nos casos em que o valor indenizatório for irrisório ou exorbitante. A respeito, destacam-se os seguintes precedentes: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ATO ILÍCITO. INSCRIÇÃO INDEVIDA NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REVISÃO DAS PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. SÚMULA N. 385/STJ. INAPLICABILIDADE. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. DANO MORAL. QUANTUM ARBITRADO. REVISÃO. INVIABILIDADE. 1. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese versada no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2. A Súmula n. 385/STJ somente é aplicável às hipóteses em que a indenização é pleiteada do órgão mantenedor do cadastro de proteção ao crédito que deixa de proceder à notificação prevista no art. 43, § 2º, do CDC antes de efetivar a anotação do nome do devedor. Inexiste interesse de agir da parte em apresentar provas na apelação, visando à incidência da referida súmula. 3. O quantum arbitrado pelo juiz a título de indenização por danos morais deve ser fixado de maneira que a composição do dano seja proporcional à ofensa, cabendo ao STJ examinar apenas os valores indenizatórios irrisórios ou exorbitantes. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp n. 1.436.158/SC, Relator o Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 2/9/2014, DJe 9/9/2014) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAME PRÉVIO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. VALOR. REVISÃO NÃO CABIMENTO. 1. A alteração das conclusões do acórdão recorrido no sentido de considerar ausente a comprovação de doença preexistente, e configurada a urgência que justificou o tratamento fora da rede credenciada, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, procedimento vedado no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ. 2. A ausência do requisito do prequestionamento do tema relativo ao prazo de carência para a cobertura de doença preexistente (Lei 9.656/98, art. 11), que não foi objeto de exame pelo acórdão recorrido, impede o conhecimento do recurso especial, no ponto (Súmulas 211/STJ e 356/STF). 3. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp n. 144.418/MT, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/8/2014, DJe de 9/9/2014) Na hipótese, o Tribunal de Justiça de São Paulo fixou os danos morais em 50 salário mínimos de acordo com as peculiaridades do caso em concreto, seguindo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dessa forma, entendo que a compensação fixada na origem não se mostra excessiva, sendo, portanto, caso de aplicação do enunciado n. 7 da Súmula desta Corte Superior. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Publique-se. Brasília (DF), 23 de junho de 2016. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator
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