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26 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça
há 8 anos
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AREsp 148722 RS 2012/0050486-5
Publicação
DJ 17/06/2014
Relator
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI
Documentos anexos
Decisão MonocráticaSTJ_ARESP_148722_f65ee.pdf
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Decisão Monocrática

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 148.722 - RS (2012/0050486-5)

RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI

AGRAVANTE : UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

ADVOGADO : JÚLIO CÉSAR GOULART LANES E OUTRO(S)

AGRAVADO : WALDEREZ D AVILA GARCEZ

ADVOGADO : MARIANO DA FONTE PEIRANO

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto por UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, contra decisão que

negou seguimento ao recurso especial, com fundamento na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, em face de acórdão proferido pelo TJRS, assim ementado (fl. 194):

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CDC. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT). CONTRATO FIRMADO NA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 82 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA QUANTO AOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS. JUÍZO DE PROCEDÊNCIA MANTIDO.

O contrato em comento foi firmado na vigência da Lei dos Planos de Saúde, o que afasta a incidência da cláusula restritiva prevista no pacto, levando-se em conta a previsão dos tratamentos de quimioterapia e radioterapia dentre as coberturas mínimas exigidas (artigo 10 c/c artigo 12, inciso III, g, ambos da Lei n. 9.656/98). No mesmo sentido, a Resolução Normativa n. 82 da ANS inseriu a radioterapia no Rol de Procedimentos que constitui referência básica para as coberturas mínimas obrigatórias aos planos de saúde. Ademais, é incabível a limitação nos contratos de planos de saúde quanto ao tipo de tratamento a ser dispensado, sendo possível apenas a restrição quanto às doenças que estão abrangidas pela cobertura contratual. Neste sentido, deve prevalecer a recomendação médica a qual, in casu, demonstrou que, diante do quadro patológico apresentado, o procedimento postulado é a melhor alternativa terapêutica existente.

PRELIMINAR REJEITADA. APELO DESPROVIDO. UNÂNIME.

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Nas razões do especial, a ora agravante alega ofensa ao art. 535, II, do CPC, por omissão do Tribunal de origem, ao não se pronunciar sobre as questões postas em debate nos embargos de declaração.

No mérito argui afronta ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98; 757 do CC; e 47 do CDC aduzindo que "o procedimento que foi realizado pelo recorrido -radioterapia por Intensidade Modulada do Feixe de Irradiação (IMRT) - não se encontra arrolado na tabela de procedimentos, estipulada pela ANS" (fl. 236)

afirmando que "não se pode admitir como abusiva a cláusula contratual que segue as rígidas regras impostas pelo Estado regulador" (fl. 240).

Presentes os pressupostos de admissibilidade e ultrapassado o limite do conhecimento, passo a decidir.

O Tribunal de origem, com base nos fatos e provas dos autos, concluiu pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, assim se pronunciando (fls. 201/206):

O contrato em comento foi firmado pelas partes em data posterior à vigência da Lei nº 9.656/98, portanto, não há dúvida acerca da sua aplicabilidade sobre o pacto em referência.

(...)

Além disso, o tratamento postulado passou a ser incluído dentre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação dos planos, em setembro de 2004, através da Resolução Normativa n.º 82 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devendo incidir sobre todos os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999, conforme consignado expressamente na própria norma.

Na hipótese, embora o tratamento esteja expressamente excluído dos limites de cobertura do contrato avençado entre as partes (fls. 100/115), consoante cláusula 13, tal circunstância não pode prevalecer diante do fato de que não há controvérsia acerca da patologia da qual o demandante é portador, estando devidamente indicado pelo médico assistente, a utilização da técnica de radioterapia de intensidade modulada de feixe (IMRT), conforme se infere dos laudos médicos de fls. 15/16.

Assim, cingindo-se a discussão acerca da obrigação da ré em custear o tratamento nos termos prescritos pelo médico assistente, não se justifica a negativa da operadora de plano de saúde, diante das exigências legais impostas pela Lei n.º 9.656/98, especialmente levando-se em conta o disposto no artigo 12, inciso II, alínea “d”, que é MIG24

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claro ao estabelecer que não poderão ser excluídos da cobertura as sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica. Assevero que a pretensão posta em debate é de extrema relevância na medida em que diz respeito ao tratamento de câncer, que não se esgota com os procedimentos já franqueados pela requerida, exigindo-se, para a cura, outros tantos métodos, tal como o postulado. Ademais, o laudo médico de fl. 15 é enfático ao indicar que o procedimento objeto desta demanda (radioterapia de intensidade modulada de feixe IMRT) apresenta-se como a melhor medida terapêutica, diante dos efeitos colaterais apresentados pelas outras técnicas.

Igualmente, cumpre ressaltar que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários a cura em inobservância das exigências contidas na legislação antes referida, assim como cristalina violação ao Código Consumerista.

Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente.

(...)

Por estas razões, cumpre observar que incidindo na espécie as disposições da legislação consumerista, é certo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, consoante dispõe o artigo 47 do CDC, e assim, não há falar em negativa de cobertura contratual quanto ao método do tratamento recomendado pelo médico que assiste ao paciente.

Anoto, por fim, restar prejudicada a análise do pedido quanto à readequação do valor do prêmio do seguro, porque incabível e ilegal a restrição imposta na cláusula n. 13 do contrato objeto dos autos, devendo ser mantida a sentença de procedência da ação que reconheceu a responsabilidade da ré pelo custeio do tratamento de radioterapia.

A análise das razões do recurso, a fim de demover o que concluído pela origem, demandaria inevitável o reexame de matéria fática, procedimento que encontra óbice nos verbetes 5 e 7 da Súmula desta Corte. Nessa direção:

AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO IMRT. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. SÚMULAS STJ/5 e 7. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SUMULA STJ/83. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO.

I. Embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido MIG24

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examinou, motivadamente, todas as questões pertinentes, logo, não há que se falar em ofensa ao art. 535 do Código de Processo Civil.

II. A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à previsão contratual do procedimento de radioterapia IMRT decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidem nesse ponto as Súmulas STJ/5 e 7.

III. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83 do STJ).

Agravo Regimental improvido.

(AgRg nos EDcl no Ag 1366340/PR, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2011, DJe 26/04/2011)

Acrescente-se que o entendimento adotado pela Corte Estadual está em consonância com a jurisprudência adotada neste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. Esclareça-se que a

cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. Nesse sentido:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DOMICILIAR. CARÁTER ABUSIVO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 83/STJ. PRECEDENTES.

1. A col. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as matérias MIG24

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que lhe foram submetidas, motivo pelo qual o acórdão recorrido não padece de omissão, contradição ou obscuridade. Não se vislumbra, portanto, a afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil.

2. O eg. Tribunal estadual, ao estabelecer a obrigatoriedade de o plano de saúde proceder a tratamento domiciliar, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

3. O v. aresto atacado está assentado na afirmação de que, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como que devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. INOCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA MINISTRADA EM AMBIENTE DOMICILIAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes à solução da lide, pronunciando-se de forma clara e suficiente sobre a questão posta nos autos.

2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar.

Precedentes.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 147.376/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2012, DJe 14/12/2012)

Não há o que se reformar, o Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.

Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

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Publique-se. Intimem-se.

Brasília (DF), 05 de junho de 2014.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI

Relatora

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